Pekanbaru, 19 Desember 2018

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepala Dinas Pendidikan
Kontrak GTT Tahun 2019 Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUKARIYA SINAGA, S.Pd

NUPTK : 5742750652300012
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 10 April 1972
Agama : Islam
Tempat Tugas : SD Negeri 27 Pekanbaru
Pendidikan : S1
No Hp : 081268106601
No KTP : 1471115004720061
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Seroja Gg. Bakung No.11

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kontrak Guru Tidak Tetap (GTT)
Kota Pekanbaru Tahun 2019, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini
saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :

1. Surat pernyataan melaksanakan tugas dari kepala sekolah;

2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy Ijazah terakhir;
4. Fotocopy NUPTK;
5. Surat Pernyataan
Demikian permohonan ini saya sampaikan, semoga Bapak dapat mengabulkan
permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai

Rp. 6000,-

( SUKARIYA SINAGA, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKARIYA SINAGA, S.Pd

NUPTK : 5742750652300012
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 10 April 1972
Agama : Islam
Tempat Tugas : SD Negeri 27 Pekanbaru
Pendidikan : S1
No Hp : 081268106601
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Seroja Gg. Bakung No.11

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan dan ditugaskan dimanapun sesuai dengan formasi dan

kebutuhan
2. Bersedia menjadi Tenaga Guru Tidak Tetap (GTT) untuk masa kontrak bulan
Januari s.d Desember 2019
3. Bersedia dan sanggup melaksanakan sepenuhnya Peraturan Perundang-
undangan yang mengatur tentang Tenaga Guru Tidak Tetap ( GTT )
Kota Pekanbaru
4. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan jika ada
formasi pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dapat mengikutinya dengan
persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa unsur

paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat serta sadar akan akibat
konsekwensi hukumnya.

Pekanbaru, 19 Desember 2018

Yang membuat Surat Pernyataan

Materai

Rp. 6000,-

(SUKARIYA SINAGA, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 422/SDN27PKU/263

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. NILAWATI, S.Pd.MM

NIP : 19601117 198410 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri 27 Pekanbaru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUKARIYA SINAGA, S.Pd

NUPTK : 5742750652300012

Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 10 April 1972

Pendidikan terakhir : S1

Tempat Tugas : SD Negeri 27 Pekanbaru

Adalah benar Guru Tidak Tetap (GTT) Kota Pekanbaru dan sampai saat ini masih
aktif melaksanakan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 19 Desember 2018

Kepala Sekolah

Materai

Rp. 6000,-

Hj. NILAWATI, S.Pd.MM

NIP. 19601117 198410 2 001