LEMBAR KUISIONER

A. Data umum
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
B. Peran kinerja petugas promosi kesehatan
Petunjuk : Berikanlah tanda (√ ) pada kolom yang tersedia
1. Bina suasana

NO Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak Skor

kadang pernah
1. Petugas promosi kesehatan
menggunakan
pamflet/poster pada saat
penyuluhan
2. Terpasang poster/pamflet
di tempat penyuluhan
3. Tersedia vidio penyuluhan
di ruang tunggu puskesmas
4. Petugas promosi
memberikan kenyamanan
pada saat penyuluhan

5. Petugas promosi kesehatan

tidak pernah telat datang
ke lokasi penyuluhan

6. Petugas promosi kesehatan

ramah/sopan pada saat
penyampaian materi

7. Petugas promosi kesehatan

menggunakan seragam
sesuai kesepakatan
puskesmas
8. Petugas promosi kesehatan
ber penampilan rapi
 9. Tempat penyuluhan bersih

2. Pemberdayaan

NO Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak Skor

kadang pernah
1. Petugas promosi
kesehatan melakukan
penyuluhan tentang
Tuberkulosis paru
2. Petugas promosi
kesehatan melibatkan
tokoh agama/tokoh
masyarakat dalam
pengobatan Tuberkulosis
paru
3. Petugas promosi
kesehatan melibatkan
keluarga penderita dalam
mengikuti penyuluhan
Tuberkulosis paru
4. Petugas promosi
kesehatan memberikan
kesempatan kepada
masyarakat untuk saling
mengingatkan penderita
Tuberkulosis paru dalam
pengobatan
5. Petugas promosi
kesehatan melibatkan
penderita Tuberkulosis
paru dalam pengobatan
Tuberkulosis paru