PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
IDI TIMUR
Jln. Banda Aceh-Medan Km 385 Snb. Teungoh Snb. Muku Idi Timur

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

UPTD PUSKESMAS IDI TIMUR
PELAYANAN KB/ANC/PNC/RITP/PERSALINAN/PRARUJUKAN
BULAN PELAYANAN SEPTEMBER TAHUN 2018.
NOMOR : 800/ 441/ 2018

Pada hari Selasa tanggal 03 bulan Oktober tahun 2018, kami yang bertanda tangan di bawah
ini.
1.Nama : HUSNI,Amk
2.jabatan : Kepala Puskesmas Idi Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1.Nama :
2.Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mengadakan serah terima berkas klaim non kapitasi bulan pelayanan
September tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut
1.PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim bulan
pelayanan September tahun 2018 dengan perincian sebagai berikut:

NO Jenis Pelayanan Diajukan Disetujui KET

Jumlah Biaya Lengkap Tidak

Kasus Lengkap
1 RITP - - -
2 PERSALINAN 4 RP 2.800.000 √
3 ANC 24 RP 1.200.000 √
4 PNC 12 RP 300.000 √
5 PRARUJUKAN 2 RP 250.000 √
j Jumlah RP.4.550.000

2.PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA Berkas Klaim bulan
pelayanan September tahun 2018 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini Dibuat Untuk Dapat Diperguna Sebagaimana Mestinya.

Idi Timur, 03 Oktober 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD. Puskesmas Idi Timur
Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh

(HUSNI, AMK)
NIP. 19681015 199003 1 011
 PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
IDI TIMUR
Jln. Banda Aceh-Medan Km 385 Snb. Teungoh Snb. Muku Idi Timur

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

UPTD PUSKESMAS IDI TIMUR
PELAYANAN USULAN AMBULANCE
BULAN PELAYANAN JUNI TAHUN 2018.
NOMOR : 800/ 442/ 2018

Pada hari Rabu tanggal 05 bulan September tahun 2018, kami yang bertanda tangan di bawah
ini.
1.Nama : HUSNI,Amk
2.jabatan : Kepala Puskesmas Idi Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1.Nama :
2.Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mengadakan serah terima berkas klim non kapitasi bulan pelayanan agustus
tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut
1.PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim bulan
pelayanan agustus tahun 2018 dengan perincian sebagai berikut:

NO Jenis Pelayanan Diajukan Disetujui KET

Jumlah Biaya Lengkap Tidak

Kasus Lengkap
1 AMBULANCE 1 RP.2.238.000 √
j Jumlah RP.2.238.000

2.PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA Berkas Klaim bulan
pelayanan agustus tauhun 2018 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini Dibuat Untuk Dapat Diperguna Sebagaimana Mestinya.

Idi Timur, 05 September 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD. Puskesmas Idi Timur
Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh

(HUSNI, AMK)
NIP. 19681015 199003 1 011
 PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
IDI TIMUR
Jln. Banda Aceh-Medan Km 385 Snb. Teungoh Snb. Muku Idi Timur

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan telah dirawatnya pasien atas nama:

Nama : Khairul Fauzi

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mangga, Alue merbo, Langsa Timur Kota Langsa
No BPJS :0001814183133
Tgl Rawat : Sejak Tanggal 29 Juni 2018

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar nama diatas telah di rawat di RSJ Banda
Aceh. Bahwasanya Telat Memberikan klaim Ambulance dengan alasan:
1. bermasalah gangguan jaringan dan tidak bisa di posting
2. pergantian antara PCare lama dan Pcare baru, Pcare baru belum terlalu mahir
dalam membuat klaim Ambulance.

Berkas klaim bulan pelayanan Juni tahun 2018 dengan perincian sebagai berikut:

NO Jenis Pelayanan Diajukan Disetujui KET

Jumlah Biaya Lengkap Tidak

Kasus Lengkap
1 AMBULANCE 1 RP.2.238.000 √
j Jumlah RP.2.238.000

Idi Timur, 05 September 2018

Kepala UPTD. Puskesmas Idi Timur
Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh

(HUSNI, AMK)
NIP. 19681015 199003 1 011