FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidakefektif :  Aktual  Resiko

A. IDENTITAS KLIEN 2. Gangguan pertukaran gas :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan
Nama pasien : Umur: Jenis kelamin: Lk/Pr No. RM :
Kedalaman suara nafas :
Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :
 Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas.
Alamat kantor: Telp / HP:
 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
Alamat rumah :
 Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
Diagnosa Medik :  Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Datang ke RS tgl : Kendaraan:  Ambulan 118.  Mobil pribadi.
Kolaborasi :  pemberian O2.  Inhalasi.  Mukolitik.  Bronkodilator.  Pemeriksaan
pukul :  Kendaraan lain :
AGD.  Darah perifer lengkap.
 Menyiapkan fisk dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD
B. PENGKAJIAN  Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahakan prsipi
steril. Lain-lain………………
Keluhan utama : C. Circulation
Riwayat Penyakit : Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak . Sianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi :  Teraba  Tidak teraba. Frek : ...........x/m
Pengkajian keperawatan Irama nadi :  Teratur  Tidak teratur. Tekanan darah : ......../.....mmHg
Perdarahan :  Ya  Tidak. Jika Ya : ………. CC Lokasi pendarahan...............................
A. Airway Kelembaban kulit :  Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
 Bebas  Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing  Lain-lain…
Suara nafas : Normal  Stridor  Tidak ada suara napas  Lain
-lain......................…………
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( ) diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar ( )
Diagnosa Keperawatan perdarahan.
1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif :  Aktual  Resiko Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak. Sianosis :  Ya  Tidak
2. Gangguan jalan nafas :  Aktual  Resiko
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tindakan keperawatan Tekanan darah ..... /......... mmHg. Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya ………. Cc
 Membersihkan jalan nafas  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler. Lokasi pendarahan...............
 Mengajarkan teknik batuk efektif.  Melakukan pengisapan lendir. Kelembaban kulit : Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
 Memasang oro / naso faringeal airway Melakukan auskultasi paru secara periodik.
Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain………………
 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.  Melakukan jaw thrust, chin lift. 
Lain-lain : Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer :  Aktual  Resiko
B. Breathing 2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan :  Aktual  Resiko
Frekuensi nafas: …….x/menit. Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur
Tindakan keperawatan
Pola nafas :  Apneu  Dispneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu
 Mengawasi adanya perubahan warna kulit.  Mengukur tanda-tanda vital.  Mengkaji
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Stridor  Ronkhi
kekuatan nadi perifer.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.  Mengobservasi keseimbangan
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung
cairan.  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi.  Memberikan
Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut.  Kussmaul  Cheyne-Stokes
cairan peroral jika memungkinkan.  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
 Hasil AGD PO2 :................ PCO2 :.....................Saturasi :.............HCO3 : .....................
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi,
Trauma dada :  Ya.  Tidak. Bila ya :  Tajam.  Tumpul.
nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan.
 Krepitasi kulit.  Lain-lain…............................
 Siapkan pembedahan sesuai keperluan..
Kolaborasi :  Pemberian anti perdarahan.  Anti emtik.  Oksigen.  Lavase lambung.
 Pemberian cairan atau komponen darah sesuai program.  Menyiapkan pembedahan sesuai Lain-lain………………
keperluan.  Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran. 1. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam
 Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr. Riwayat pemakaian obat : ..........
 Memberikan cairan melalui intra vena.  Memonitor perubahan turgor, membran mukosa Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP. Lain-lain………………
dan kapilary refill.  Memonitor intake – output cairan setiap jam : pasang kateter dll.
2. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin.........jam
 Memantau adanya perdarahan. Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan.
Riwayat :  Cedera kepala  Hipoglikemia.  Dampak tindakan Medis ( iatrogenik)
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi darah yang masih
Kolaborasi :  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.  Menyiapkan pemberian
dingin.
tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat
 Lain-lain……………
 Lain-lain………
Diagnosa Keperawatan
D. Disability.
1. Gangguan suhu hyperthermia :  Aktual  Resiko
Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M : V: . Anak : A : V : P: U:
2. Gangguan suhu hypothermi :  Aktual  Resiko
Pupil :  Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil :  Isokor  An Isokor
Diameter :  1mm  2 mm  3 mm  4mm Tindakan keperawatan
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya Tidak. Motorik :  Ya Tidak 1.  Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..................... Lain-lain………………  Membuka pakaian (menjaga privasi). Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
dingin / evaporasi / selimut pendingin (cooling banket)  Mencukupi kebutuhancairan
Diagnosa Keperawatan
peroral.  Memberikan oksigen sesui dengan instruksi.  Melakukan pengambilan darah
Gangguan perfusi jaringan serebral:  Aktual  Resiko
untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit  Memberikan terapi anti piretik  memberikan cairan
Tindakan keperawatan melalui intra vena.  Lain-lain………………
 Mengkaji karakteristik nyeri.  Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak
2.  Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen., irama jantung.  Melindungi pasien
dan potensial / TIK,  Memonitor status neurologi secara teratur.  Mengkaji respon motorik. 
lingkungan yang dingin  Membuka semua pakaian pasien yang basah  Melakukan
Memberikan rasa nyaman.  Mengukur tanda-tanda vital.  Mengobservasi perubahan tingkat
o
o
kesadaran.  Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi. penghangatan tubuh pasien secara bertahap ( 1 C / jam ) dengan selimut tebal / warm
 Mengobservasi kecukupan cairan blanket  Mengkaji tanda –tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh , edema,
Kolaborasi :  Pemberian Oksigen  Pemasanagan infus.  Monitor hasil AGD dan laporkan timbulnya bula/ vesikel, menggigil.  Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/
hasilnya.  Memberikan terapi sesuai indikasi  Lain-lain……………… menggaruk kulit yang melepuh.  Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal melakukan
gastric lavage dengan air hangat .
E. Exposure. Kolaborasi untuk : ( ) Memberikan oksigen seui dengan instruksi. ( ) Memberikan cairan
Adanya trauma pada daerah : ………....... Adanya jejas / luka pada daerah…..................... melalui intra vena dengan cairan yangv hangat. ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di
Ukuran luas cm2 - kedalaman luka : perlukan
Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ............... Intensitas........................ Skala
Lain-lain………………
nyeri........................ Lain-lain………………
Lain-lain :
Diagnosa Keperawatan
Pengkajian:
Nyeri :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan Diagnosa:
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.  Mengajarkan teknik relaksasi. 
Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri.  Mempertahankanimobilisasi pada darah Tindakan:
yang sakit.  meninggikan dan mendukung ekstremita yang terkena.  Evaluasi keluan nyeri. 
Mempertahankan karakteristik termasuk intensitas.  Mendorong untuk menggunaan manajemen
nyeri.  Melatih nafas dalam.  Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba & tidak biasa dan tidak Praktikan : Tanggal : ............................................., 200
hilang walau di bei analgetik. TTD........................................
Kolaborasi : Pemberian terapi : ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus. ( ) perekaman EKG. Nama:.....................................................