ASUHAN KEPERAWATAN TEORI Strok Igd
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI Strok Igd
Data objektif
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek plaatum dan faring )
Obesitas ( faktor resiko
6) Sensasi neural
Data objektif
Pusing/ syncope
Nyeri kepala :pada pendarahan intra serebral atau pendarahan sub
arachnoid
Kelemahan, kesemutan,/kebas, sisi yang rekena terlihat seperti
lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan
Gangguan rasa pengecapan
Data objektif
Status mental : koma biasanya menandai stadium pendarahan ,
gangguan tingkah laku
Ekstermitas ;kelemhan
Wajah ; paralisis
Afasia
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat , pendengaran
Apraksia :kehilangan kemampuan motorik
Reaksi dan ukuran pupil
7) Nyeri/kenyamanan
Data subyektif
Sakit kepala yang bervariasi intensitas
Data objektif
Tingkah laku tidak stabil , gelisah, ketegangan otot /fasial
8) Respirasi
Data subyektif
Perokok
9) Keamanan
Data obyektif
Motorik/sesorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
Tidak mampu mengenali objek, warna,
Gangguan berespon terhadap panas dan dingin
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
10) Interaksi sosial
Data objektif
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2. Pemeriksaan fisik
a) Wajah, biasanya ditemukan hasil bentuk wajah tidak simetris
(Bells palsy)
b) Mata, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penglihatan
kabur dan tidak bisa membuka mata
c) Mulut, biasanya ditemukan ketidakmampuan menelan dan
mengunyah pasien, lidah jatuh kebelakang dan kaku pada pasien
yang tidak sadar, bicaranya pelo dan kata atau kalimat yang keluar
tidak jelas, terdapat disfagia atau afagia.Adanya gangguan pada
saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi
gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi lateral
dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan
X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka
mulut.
d) Leher, biasanya ditemukan kekakuan pada otot leher
e) Paru, batuk peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan
kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan
produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat
penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali
tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
f) Jantung, dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung
irreguler, adanya murmur
g) Integumen, biasanya ditemukan suhu tubuh pasien meningkat
(>37,5°C)
h) Genetalia, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penurunan
sensasi keinginan untuk berkemih atau buang air besar, bisa terjadi
distensi.
i) Ekskremitas, kehilangan kontrol volenter gerakan motorik.
Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas.
Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik dan terjadi atrofi
otot.
Cara melakukan penilaian kekuatan otot adalah sebagai berikut :
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksiotot :lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan
gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi
kekuatannya berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
Maksimal
j). Pemeriksaan fisik sistem neurologis
1) Kualitatis
Adalah funngsi mental keseluruhan dan derajat kewaspadaan
CMC : dasar akan diri dan punya orientasi penuh
APATIS : tingkat kesadaran tampak lesu dan mengantuk
SAMNOLEN :keadaan pasien yang slalu mau tidur diraangsang
bangun lalu tidur kembali
KOMA : kesadaran yang hilang sama sekali
2) Kuantitatif
Dengan menggunakan GCS
a) Respon membuka mata
Spontan (4)
Dengan perintah (3)
Dengan nyeri (2)
Tidak berespon (1)
b) Respon verbal
Berorientasi (5)
Bicara membingungkan (4)
Kata kata tidak tepat (3)
Suara tidak dapat dimengerti (2)
Tidak ada respon (1)
c) Respon motorik
Dengan perintah (6 )
Melokalisasi nyeri (5)
Menarik area yang nyeri (4)
Fleksi abnormal (3)
Ekstensi abnormal (2)
Tidak berespon (1)
k). Pemeriksaan nervus cranialis
1) Olfactory
fungsi penciuman test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien
mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi
dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan
2) optikus
fungsi aktifitas sosial dan lapang pandang test aktivitas visual, tutup satu
mata klienkemudian disuruh baca dua garis di Koran, ulangi untuk satunya.
3) Oculomotorius, trochlear, abdusens
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontraksi pupil mata
Test Oculomotorius (respon pupil terhdap cahaya) Menyorotkan
senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari
sisi klien dan satu mata ( jangan dua mata)
Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan objek kurang lebih 60 cm
sejajar mid line mata, gerakan obyek kearah kanan. Observasi
adanya deviasi bola mata.
Abdusens minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa
menengok
4) trigeminus
fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilahan kapan pada
kelopak mata atas dan bawah
reflex kornea langsung naka gerakan mengedip insilateral
refleks kornea consensual maka gerakan mengedip
kontralateral fungsi motorik, caranya : klien disuruh
mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal
masseter
5) facialis
fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap
asam,manis, asin, pahit
otonom, lakrimasi dan salvias
6) acustikus
fungsi sensori
coclear ( mengkaji pendengaran ) tutup satu telinga klien,
pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari
bergantian kanan dan kiri
vestibulator ( mengkaji keseimbangan ), klien diminta berjalan
lurus, apakah dapat melakukan atau tidak
7) glossopharingeal dan vagus
glossopharingeal mempersarafi perasaan mengcap 1/3 posterior lidah,
tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan m. stylopharingeus,
pergerakan ovula, pallatum lunak
8) accessories
klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan .apakah
strenocledomastodeus dapat terlihat ? apakah tropi ? kemudian
palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksaan
berusaha menahan test otot trapezius
9) hypoglosus
mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
inspeksi posisi lidah ( normal, asimetris/ deviasi keluarkan
lidah klien ( oleh sendiri ) dan memasukkan dengan cepat dan
menta untuk menggerakkan ke kanan dan kiri
l) penilaian kekuatan otok
kaji cara berjalan dan keseimbangan observasi cara berjalan, kemudahan
berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh dan kaki
periksa tonus otot dan kekuatan
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot : lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi kekuatannya
berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksima
m) pemeriksaan reflex fisiologis
Reflek biceps (BPR), ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon
muskulus biceps brachii, posisi lengan diketuk pada sendi siku. Respon, fleksi lengan
pada sendi siku.
Reflek Triceps (TPR), ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada
sendi siku dan sedikit pronasi. Respon, ekstensi lengan bawah pada sendi siku.
Reflek Periosto Radialis, ketukan pada periosteum ujung distal os. Symmetric posisi
lengan setengah fleksi dan sediki pronasi. Respon, fleksi lengan bawah di sendi siku
dan supinasi karena kontraksi muskulus brachiradialis.
Reflek Periostoulnaris, ketukan pada periosteum proseus styloid ilna, posisi lengan
stengah fleksi dan antara pronasi dan supinasi. Respon, pronasi tangan akibat
kontraksi muskulus pronator quadrates
Reflek Patela (KPR), ketukan pada tendon patella dengan hammer Respon, plantar
fleksi longlegs karena kontraksi muskulus quadrises femoris.
Reflek Achilles (APR), ketukan pada tendon achilles. Respon, plantar fleksi longlegs
karena kontraksi muskulus gastroenemius.
Reflek Klonus Lutut, pegang dan dorong os. Patella ke arah distal. Respon, kontraksi
reflektorik muskulus quadrisep femoris selama stimulus berlangsung.
Reflek Klonus Kaki, dorsofleksikan longlegs secara maksimal, posisi tungkai sendi
lutut. Respon, kontraksi reflektorik otot betis selama stimulus berlangsung.
a) Reflek Patologis
Ekskremitas Superior
o Reflek Tomner, gores pada jari tengan bagian dalam
(+) bila fleksi empat jari yang lain
o Reflek Hoffman, gores kuku jari tengah
(+) bilafleksi empat jari yang lain
o Leri, fleksi maksimal tangan pada pergelangan tangan, sikap
lengan diluruskan dengan bagian ventral menghadap keatas.
Respon, tidak terjadi fleksi pada sendi siku
o Mayer, fleksi maksimal jari tengah pasien kearah telapak
tangan. Respo, tidak terjadi oposisi pada ibu jari.
Ekskremitas Inferior
o Babinski, gores telapak kaki dilateral dari bawah keatas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Chaddok, gores bagian bawah malleolus medial
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Oppenheim, gores dengan dua sendi interfalang jari tengah dan
jari telunjuk di sepanjang os tibia atau cruris.
o (+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat
jari lain.
o Gordon, tekan atau remas muskulus gastrocnemeus atau betis
dengan keras.
o Schaeffer, tekan atau remas tendon achilles.(+) bila dorsofleksi
ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari lain.
o Gonda, fleksikan jari keempat secara maksimal lalu lepas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Bing, tusuk jari kaki kelima pada metacarpal atau pangkal.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Stransky, penekukan (lateral) jari longlegs kelima.(+) bila
dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari lain.
o Rossolimo, pengetukan pada telapak kaki. Respon, fleksi jari-
jari longlegs pada sendi interfalangeal
o Mendel-Beckhterew, pengetukan dorsum pedis pada daerah os.
Coboideum.
Respon, fleksi jari-jari longlegs pada sendi interfalangeal.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan faktor resiko
b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai
dengan kesulitan membolak-balikkan posisi, keterbatasan rentang gerak dan
penurunan kemampuan motorik kasar dan motorik halus
c) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis penurunan
sirkulasi otak yang ditandai dengan gagap, pelo, sulit bicara, sulit mengungkapkan
kata, tidak dapat bicara, kesulitan memahami komunikasi, kesulitan mempertahakan
komunikasi, dan kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal misalnya afasia.
d) Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan
ketidakmampuan membasuh muka, ketidakmampuan mengakses kamar mandi,
ketidakmampuan menjangkau sumber air dan ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi.
e) Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai dengan berat badan atau
lebih dibawah rentang berat badan ideal, bising usus hiperaktif, diare, kram abdomen,
kurang minat pada makanan, membran mukosa pucat, dan tonus otot menurun
3. Intervensi keperawatan
a. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral atau otak
1) Batasan karakteristik
Faktor resiko
Baru terjadi infark miokardium
Hipertensi
Tumor otak misalnya gangguan serebrovaskular penyakit neurologis
traumatumor
2) Kriteria hasil (NOC )
a). Perfusi jaringan: serebral
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
040613 Tekanann darah sistol
040614 Tekanan darah diastol
040603 Sakit kepala
040609 Muntah
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
b) Pengetahuan : manajemen gangguan hipertensi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
183701 Kisaran normal untuk tekanan darah
sistol
183702 Kisaran normal untuk tekanan darah
diastol
183705 Komplikasi potensi hipertensi
183708 Tanda dan gejala eksaserbasi hipertensi
Keterangan :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b) Keseimbangan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
020202 Mempertahankan keseimbangan saat
duduk tanpa sokongan pada panggung
020212 Mempertahankan keseimbangan dari
posisi duduk ke posisi berdiri
020203 Mempertahankan keseimbangan ketika
berjalan
0202210 Mempertahankan keseimbangan
sementara menggeser berat badan dari
satu kaki ke kaki lain
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
c) Toleransi terhadap aktivitas
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
000511 Toleransi dalam menaiki tangga
000516 Kekuatan tubuh bagian atas
000517 Kekuatan bagian bawah
000514 Kemampuan untuk berbicara ketika
melakukan aktivitas fisik
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
3) intervensi ( NIC )
a) peningkatan mekanika tubuh
Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika
tubuh sesuai indikasi
Instruksikan untuk menghindari tidur dengan posisi telungkup
Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dalam jangka waktu
yang sama
Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai latihan
atau memulai pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin sebelumnya
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
c) Kesadaran diri
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
111503 Mengakui kemampuan fisik pribadi
111505 Mengenai kemampuan emosional pribadi
111520 Mengungkapkan perasaan pada orang
lain
111526 Mengingat diri dimasa lalu
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
3) Intervensi (NIC )
a) Peningkatan komunikasi : kurang bicara
Sediakan metode alternatif untuk berkomunikasi dengan berbicara misalnya
menulis di meja, menggunakan kartu, kedipan mata,papan komunikasi dengan
gambar dan huruf,tanda dengan tangan atau postur, dan menggunakan
komputer
Sediakan metode alternatif menulis atau membaca dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien untuk bicara pelan
Sediakan rujukan pada terapis bicara patologis
b) Terapi keseniaan
Identivikasi media keseniaan yang dapat digunakan misalnya menggambar
diri,menggambar figure manusia
Sediakan lingkungan yang tenang dan bebas dari interupsi
Monitor keterlibatan pasien selama proses kegiatan keseniaan meliputi
komentar verbal dan perilaku pasien
Hindari membaca arti dari lukisan sebelum memiliki riwayat yang lengkap
c) Fasilitasi pembelajaran
Tentukan tujuan dua arah yang realistik bersama pasien
Gunakan alat bantu untuk menggambarkan materi yang penting dan kompleks
Gunakan bahasa yyang umum digunakan
Gunakan kata-kata yang mudah diingat
d. Defisit perawatan diri mandi
1) batasan karakteristik
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b) Penampilan mekanik tubuh
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
161604 Melakukan teknik mengangkat yang
tepat
161605 Melaukan teknik membawa barang yang
tepat
161608 Menggunakan bantuan terkait dengan
muatan yang berat
161613 Mempertahankan kekuatan otot
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
c) status kenyamanan: lingkungan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
200904 Kepuasan dengan lingkungan fisik
200906 Kebersihan lingkungan
200907 tidak ada berserakan dilantai
200917 Mengontrol bau-bauan
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
3) intervensi (NIC)
a) Memandikan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
100401 Status gizi
100402 Asupan makanan
100408 Asupan cairan
100403 Energi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
100801 Asupan makanan secara oral
100803 Asupan cairan secara oral
100804 Asupan cairan intravena
100805 Asupan nutrisi dibawah
parenteral
a. Nic
1) Manajemen gangguan makan
Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yg baik dengan klien
Berikan dukungan dan arahan jika di perlukan
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan
rencana perawatan dengan melibatkan klien dengan orang-orang
terdekatnya dengan tepat.
2) Bantuan peningkatan berat badan
Timbang pasien pada jam sama setiap hari
Monitor mual muntah
Lakukan perawatan mulut sebelum makan
Sajikan makanan yang menarik