KONSEP DOKUMENTASI : PENGERTIAN & KATEGORI

INFORMASI
MAKALAH
Makalah ini diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengajar: Ibu Dra. Hj. Tuti Resnawati, M.Pd.

Disusun Oleh:
Tingkat IIB / Semester III
Windy Valentia P27901116045
Indah Puspita Sari P27901117059
Regiyani Septi Diana S P27901117073
Yoga Chandra P27901117087

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
2017/2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Yang dengan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul
“KONSEP DOKUMENTASI : PENGERTIAN DAN KATEGORI
INFORMASI”. Kami mengucapkan banyak terima kasih atas dukungannya kepada :
1) Ibu Dra. Hj. Tuti Resnawati, M.Pd selaku Dosen Pengampu Mata Kuliah
Dokumentasi Keperawatan.
2) Teman-teman yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.
Harapan kami semoga makalah ini membantu menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, khususnya teman-teman semester III tingkat II B
sehingga kami dapat memperbaiki bentuk maupun isi makalah ini sehingga ke
depannya dapat lebih baik.
Makalah ini kami sadari masih banyak kekurangan karena pengalaman yang
kami miliki sangat kurang. Oleh karena itu, kami harapkan kepada para pembaca untuk
memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan
makalah ini.

Tangerang, 14 Juli 2018

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG .................................................................. 1
B. RUMUSAN MASALAH .............................................................. 1
C. TUJUAN PENULISAN ................................................................ 1
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan ......................................... 2
B. Kategori Informasi ....................................................................... 3

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... iii

ii
 DAFTAR PUSTAKA

Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan; Penerapan Konsep Dan Kerangka

Kerja. Yogyakarta: Goyen Publishing

Risjan, Andi. 2014. Konsep Dokumetasi Keperawatan. 14 Juli 2018.

http://risjanandi.blogspot.com/2014/12/konsep-dokumentasi-keperawatan.html

Saefudin, Muhammad. 2014. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawtan. 14 Juli 2018.

http://mukhammadsaefudin.blogspot.com/2014/04/konsep-dokumentasi-
asuhan-keperawatan.html

Uux. 2011. Konsep Dasar Keperawatan. 15 Juli 2018. http://uux-

konsepdasarkeperawatan.blogspot.com/2011/08/dokumentasi-keperawatan.html

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi dalam asuhan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang
mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi
keperawatan secara baik dan benar.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada
klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai
tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang
dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan
yang diberikan.

B. RUMUSAN POKOK BAHASAN

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja yang termasuk ke dalam kategori informasi?
3. Apa tujuan dari pembuatan dokumentasi keperawatan?
4. Apa saja manfaat dari pembuatan dokumentasi keperawatan?

C. TUJUAN PENULISAN
1. Untuk mengetahui definisi dokumentasi dan dokumentasi keperawatan.
2. Untuk mengetahui macam-macam kategori informasi.
3. Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi keperawatan.
4. Untuk mengetahui manfaat dari dokumentasi keperawatan,.

1
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan
yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang
besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yag
terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat digunakan untuk
mengungkap suatu fakta aktual untuk diepertanggungjawabkan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggungjawabperawat.
Berikut pengertian dokumentasi keperawatan menurut para ahli:
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan,
menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah :
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

2
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan,
menginplementasi dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang
askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan,
impelementasidanevaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan, proses keperawatan yang meliputi :
 Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
 Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

B. Kategori Informasi
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respon pasien terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan dan respons terhadpa pengobatan serta berisi
beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencan pengobatan.
Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
1. Data demografi
2. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
3. Formulir persetujuan
4. Diagnosa
5. Pengobatan

3
6. Catatan perkembangan/ kemajuan
7. Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
8. Catatan perawat
9. Catatan laboratorium
10. Laporan rontgen (X-ray)
11. Ringkas pasien pulang

4
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi yang akan menjadi dasar
desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang berkepentingan
merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien/ klien,
perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali
kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan.

3.2 SARAN
Hendaknya dalam proses pendokumentasian keperawatan tidak hanya menulis
data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitik
beratkan pada proses dan hasil pencatatan. Hal tersebut berarti mulai dari proses
mencatat sampai memperoleh kualitas pencatatan harus diperhatikan karena dokumen
keperawatan memegang peranan yang sangat penting.