INFORMED CONSENT

No. Kode :
PROSEDUR Terbitan
No. Revisi
:
:
Tgl. Mulai Berlaku :
Nama Organisasi Halaman :

1. Tujuan a. Sebagai pedoman dalam memberikan informasi,rencana layanan, dan

persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, yang dituangkan
dalam dokumen informed consent.
b. Sebagai perlindungan hokum kepada dokter terhadap akibat yang tidak
terduga dan bersifat negative, misalnya terhadap risk of treatment yang
tidak mungkin dihindarkan walaupun dokter sudah mengusahakan dengan
cara semaksimal mungkin dan bertindak dengan sangat hati-hati dan teliti.
2. Ruang lingkup Puskesmas
3. Definisi Informed consent adalah persetujuan atau izin oleh pasien atau keluarga yang
berhak kepada tim medis untuk melakukan tindakan medis kepada pasien,
seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain-lain untuk menegakkan
diagnosis, member obat, melakukan suntikan, menolong bersalin, melakukan
pembiusan, melakukan pembedahan,melakukan tindak lanjut jika terjadi
kesulitan dan sebagainya.
4. Prosedur a. Petugas medis menjelaskan tentang jenis pelayanan, tindakan medis
yang akan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien.
b. Petugas medis menjelaskan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan medis yang akan dilakukan.
c. Petugas medis menjelaskan tentang resiko dan komplikasi yang
mungkin akan terjadi.
d. Petugas medis menjelaskan tentang prognosis penyakit apabila
tindakan tersebut dilakukan.
e. Petugas medis menyiapkan formulir informed consent yang akan
diisi oleh keluarga.
f. Yang memberikan persetujuan / informed consent bisa :
 Pasien itu sendiri
 Bagi pasien yang berumur dibawah 21 tahun, persetujuan /
informed consent diberikan oleh mereka ( ayah/ibu kandung,
saudara kandung, pengantar pasien)
 Bagi pasien yang berumur diatas 21 tahun atau yang telah
menikah informed consent diberikan oleh mereka :
Suami/istri pasien, ayah/ibu kandung, anak kandung, saudara
kandung.
 Bagi pasien/keluarga yang buta huruf tanda tangan diganti
dengan cap jempol tangan kanan.

g. Isi formulir informed consent meliputi :

Nama :
Umur :
 Pekerjaan :
Alamat :
No telepon:
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapatkan penjelasan yang dari Dokter/ Bidan Dengan ini
saya menyutujui/ Tidak Menyetujui tindakan yang akan dilakukan :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Dan saya tidak akan menuntut dikemudian hari.

Tanda tangan Tanda tangan

Dokter/Bidan Yang member pernyataan

h. Kedua belah pihak menandatangani informed consent di kolom yang
tersedia.
i. Pada keadaan tertentu seperti pasien menolak tindakan medis,
menolak melanjutkan perawatan ( pulang paksa ), menolak pindah
perawatan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi harus disertai
materai 6000 yang dibubuhi tanda tangan.

5. Diagram Alir
6. Referensi Pasal 1 angka 1 Permenkes N0.290 tahun 2008
7. Dokumen Terkait Formulir informed consent
8. Distribusi

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan