SURAT PERNYATAAN

PERMINTAAN PERPANJANGAN MASA BAKTI PTT

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi....................................
Di.............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................................
Nomor Registrasi PTT : ........................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................
Tempat Melaksanakan Masa Bakti : Desa ..................................................................
Kabupaten ..................................................................
Provinsi ..................................................................
Kriteria Desa : Biasa / Terpencil *)
SKPengangkatan TMT : ................................................................ (Tgl/Bln/Thn)
Surat Pernyataan Meaksanakan Tugas TMT : .................................................... (Tgl/Bln/Thn)

Setelah mempelajari Petunjuk Teknis Pelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti PTT dan
Pengembangan Karier meliputi Praktek Bidan Perorangan, dengan ini saya menyatakan
Berminat Memperpanjang Masa Bakti pada : *)
a. Desa semula :
Desa .................................................................................................................................
Kabupaten ........................................................................................................................
Provinsi ............................................................................................................................
b. Desa lain :
Desa .................................................................................................................................
Kabupaten ........................................................................................................................
Provinsi ............................................................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua
ketentuan yang berlaku.

........................, ..................................... 2015

Yang Menyatakan

........................................................
NRPTT .....................................

Catetan :
- *) pilih salah satu
- Surat pernyataan tersebut diatas ditanda tangani diatas materai Rp. 6000
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS BAKAUHENI
Jln. Lintas Timur Sumatra KM. 0,5 Bakauheni Kec. Bakauheni Kab.
Lampung Selatan

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Paul Neman Hutagaol
NIP : 196610082002121003
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Bakauheni

Dengan ini memberi rekomendasi kepada :

Nama : Ana Tince Wati Sihombing
NR. PTT : 08.4.047.137432
Jabatan : Bidan Desa
Tempat Tugas : Desa Bakauheni Kecamatan Bakauheni Kabupaten Lampung Selatan

Berdasarkan Pemantauan dan penilaian selama yang bersangkutan bertugas telah

menunjukkan prestasi dan kelakuan yang baik.

Rekomendasi ini diberikan dalam rangaka melengkapi persyaratan perpanjangan masa bakti.

Kalianda, 11 Desember 2015

Mengetahui,
Ka UPT Puskesmas Kalianda

Dr. Paul Neman Hutagaol

196610082002121003
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
LAMPUNG SELATAN
Sekertariat : Komlek Ragom Mufakat II Way urang-Kalianda Lampung Selatan

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini, ketua Ikatan Bidan Indonesia Cabang Lampung.
Menerangkan bahwa :

1. Nama : Ana Tince Wati Sihombing

2. NR. PTT : 08.4.047.137432
3. Tempat Tugas : UPT. Puskesmas Bakauheni
a. Desa : Bakauheni
b. Kecamatan : Bakauheni
c. Kabupaten : Lampung Selatan

Menurut pengamatan kami selama ini, yang bersangkutan dipandang mampu dalam
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan di Desa serta aktif sebagai anggota IBI Cabang
Lampung Selatan. Dan kami merekomendasikan kepada yang bersangkutan untuk perpanjang
sebagai Bidan PTT di Desa Bakauheni Puskesmas Bakauheni Kecamatan Bakauheni.

Demikian, Surat rekomendasi ini diberikan sebagai persyaratan perpangan Bidan PTT atas
perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kalianda, 11 Desember 2015

Ketua IBI Cabang

Hj. Dwi Supraptiningsih,M.Kes

 PENGURUS RANTING BAKAUHENI
IKATAN BIDAN INDONESIA
LAMPUNG SELATAN
Seketariat : Jln. Lintas Timur Sumatra KM. 0,5 Bakauheni
Kab. Lampung Selatan

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan diawah ini, Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Bakauheni Kab.
Lampung Selatan, Menerangkan Bahwa :
Nama : Ana Tince Wati Sihombing
TTL : Marihat Mayang, 21 Maret 1983
NR. PTT : 08.4.047.137432
Tempat Tugas : Desa Bakauheni Kecamatan Bakauheni Kabupaten Lampung Selatan
Lulusan : AKBID SENIOR MEDAN
Tahun Lulus : 2007
Alamat : Kampung Jering RT.004 RW.011 Desa Bakauheni Kecamatan Bakauheni
Kaupaten Lampung Selaan

Menurut pengamatan kami selama ini, yangbersangkutan mampu untuk melaksanakan

tugasnya sebagai Bidan maupun anggota IBI Ranting Bakauheni.

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan dalam rangka persyaratan perpanjang kontrak
yang bersangkutan sebagai Bidan PTT/ Bidan Desa.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kalianda, 11 Desember 2015

Ketu IBI Ranting Bakauheni

Hj. Narni, SST