5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Mellitus

2.1.1 Definisi

Diabetes mellitus merupakan penyakit yang disebabkan karena

gangguan metabolik sebagai akibat dari pankreas yang tidak mampu
memproduksi cukup insulin yang dibutuhkan oleh tubuh. Hormon
insulin bertanggungjawab dalam pengaturan kadar gula darah selama
proses metabolisme tubuh berlangsung. Apabila insulin pada tubuh
tidak bekerja optimal, maka akan mengakibatkan peningkatan kadar
glukosa di dalam darah.1,2
Diabetes mellitus merupakan penyebab paling sering
hiperglikemi. Pada diabetes mellitus gula menumpuk dalam darah
sehingga gagal masuk ke dalam sel. Kegagalan tersebut terjadi akibat
hormon insulin jumlahnya kurang atau cacat fungsi. Hormon insulin
merupakan hormon yang membantu masuknya gula darah (WHO,
2016).3
Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu penyakit menahun
yang ditandai dengan kadar glukosa darah (gula darah) melebihi
normal yaitu kadar gula darah sewaktu sama atau lebih dari 200 mg/dl,
dan kadar gula darah puasa di atas atau sama dengan 126 mg/dl
(Misnadiarly, 2006). Diabetes mellitus (DM) dikenal sebagai silent
killer karena sering tidak disadari oleh penyandangnya dan saat
diketahui sudah terjadi komplikasi (Kemenkes RI, 2014). Diabetes
mellitus (DM) dapat menyerang hampir seluruh sistem tubuh manusia,
mulai dari kulit sampai jantung yang menimbulkan komplikasi.4

Universitas Kristen Krida Wacana

 6

Penderita Diabetes mellitus (DM) biasanya cenderung memiliki

kandungan gula darah yang tidak terkontrol (Susanto, 2013). Kadar
gula darah akan meningkat dratis setelah mengkonsumsi makanan
yang banyak mengandung karbohidrat dan/atau gula (Nurrahmani,
2012). Oleh karena itu, penderita Diabetes mellitus (DM) perlu
menjaga pengaturan pola makan dalam rangka pengendalian kadar
gula darah sehingga kadar gula darahnya tetap terkontrol.5

2.1.2 Etiologi

Diabetes mellitus (DM) merupakan penyakit yang disebabkan

oleh adanya kekurangan insulin secara relatif maupun absolut.
Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu:1,2

a. Rusaknya sel-sel B pankreas karena pengaruh dari luar (virus,zat

kimia,dll)

b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas

c. Desensitasi atau kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer.

2.1.3 Epidemiologi

Menurut Kemenkes (2013), Diabetes mellitus (DM) adalah

salah satu diantara Penyakit tidak menular (PTM) jumlahnya akan
meningkat di masa yang akan datang.6 Menurut data WHO (2014)
mengungkapkan bahwa sekitar 347 juta orang di dunia mengidap
Diabetes mellitus (DM) dan jumlah ini diproyeksikan meningkat
menjadi 592 juta orang pada 2035.7 Pada tahun 2030 diperkirakan

Universitas Kristen Krida Wacana

 7

Diabetes mellitus (DM) menempati urutan ketujuh tertinggi penyebab

kematian di dunia.8

Jumlah kasus Diabetes mellitus (DM) tipe 2 terus meningkat

terutama di negara berkembang. Prevalensi diabetes mellitus di
Indonesia pada tahun 2013 adalah sebesar 2,1%. Angka tersebut lebih
tinggi dibandingkan dengan tahun 2007 (1,1%). Sebanyak 31 provinsi
(93,9%) menunjukkan kenaikan prevalensi Diabetes mellitus yang
cukup berarti. Prevalensi untuk Provinsi Jawa Tengah sebesar (1,9%)
(Kemenkes RI, 2014). Jumlah kasus Diabetes mellitus (DM) tipe 2 di
Jawa Tengah tahun 2015 sebanyak 99.646 kasus. Hal ini berbeda
dengan tiga tahun sebelumnya. Pada tahun 2014 kasus Diabetes
mellitus tipe 2 sebanyak 96.431 kasus (0,29%). Pada tahun 2013 kasus
Diabetes mellitus tipe 2 di Jawa Tengah yaitu sebesar 142.925 (0,43%)
kasus, sedangkan pada tahun 2012 sebesar 181.543 (0,55%) kasus.4
Berdasarkan Riskesdas 2013 terdapat 2,6 juta orang di Indonesia dan
600 ribu orang di Jawa Timur didiagnosis Diabetes mellitus (DM).7
Provinsi Kalimantan Barat menunjukkan peningkatan prevalensi
Diabetes mellitus (DM) sebesar 1,1%. Kabupaten/Kota dengan
penderita Diabetes mellitus (DM) tertinggi adalah Kota Pontianak
yaitu 37,2%.9

2.1.4 Patofisiologi

Dalam patofisiologi Diabetes mellitus (DM) tipe 2 terdapat

beberapa keadaan yang berperan yaitu :

1. Resistensi insulin

2. Disfungsi sel B pankreas

Universitas Kristen Krida Wacana

 8

Diabetes mellitus tipe 2 merupakan penyakit kronis yang

terjadi ketika pankreas tidak dapat menghasilkan hormon insulin yang
cukup atau ketika tubuh tidak efektif menggunakan insulin yang
dihasilkan (WHO, 2011).10 Diabetes mellitus tipe 2 bukan disebabkan
oleh kurangnya sekresi insulin, namun karena sel sel sasaran insulin
gagal atau tidak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini
lazim disebut sebagai “resistensi insulin”. Resistensi insulin banyak
terjadi akibat dari obesitas dan kurang nya aktivitas fisik serta
penuaan. Pada Diabetes mellitus tipe 2 terjadi resistensi insulin,
dimana salah satu faktor yang dapat menyebabkan resistensi insulin
adalah kurangnya asupan magnesium.11

Pada penderita Diabetes mellitus tipe 2 dapat juga terjadi

produksi glukosa hepatik yang berlebihan namun tidak terjadi
pengerusakan sel-sel B langerhans secara autoimun seperti Diabetes
mellitus tipe 1. Defisiensi fungsi insulin pada penderita Diabetes
mellitus tipe 2 hanya bersifat relatif dan tidak absolut.9

Pada awal perkembangan Diabetes mellitus tipe 2, sel B

menunjukan gangguan pada sekresi insulin fase pertama, artinya
sekresi insulin gagal mengkompensasi resistensi insulin. Apabila tidak
ditangani dengan baik, pada perkembangan selanjutnya akan terjadi
kerusakan sel-sel B pankreas. Kerusakan sel-sel B pankreas akan
terjadi secara progresif seringkali akan menyebabkan defisiensi
insulin, sehingga akhirnya penderita memerlukan insulin eksogen.
Pada penderita Diabetes mellitus tipe 2 memang umumnya ditemukan
kedua faktor tersebut, yaitu resistensi insulin dan defisiensi insulin.8,9

Universitas Kristen Krida Wacana

 9

2.1.5 Faktor Risiko

Peningkatan jumlah penderita Diabetes mellitus (DM) yang

sebagian besar Diabetes mellitus (DM) tipe 2, berkaitan dengan
beberapa faktor yaitu faktor risiko yang tidak dapat diubah, faktor
risiko yang dapat diubah dan faktor lain. Menurut American Diabetes
Association (ADA) bahwa Diabetes mellitus (DM) berkaitan dengan
faktor risiko yang tidak dapat diubah meliputi riwayat keluarga dengan
Diabetes mellitus (DM), umur ≥ 45 tahun, etnik, riwayat melahirkan
bayi dengan berat badan lahir bayi > 4000 gram atau riwayat pernah
menderita Diabetes mellitus (DM) Gestasional dan riwayat lahir
dengan berat badan rendah (<2,5 kg). Faktor risiko yang dapat diubah
meliputi obesitas berdasarkan IMT ≥ 25kg/m2 atau lingkar perut ≥ 80
cm pada wanita dan ≥ 90 cm pada laki-laki, kurangnya aktivitas fisik,
hipertensi, dislipidemi dan diet tidak sehat.1,9

2.1.6 Manifestasi Klinis

Gejala Diabetes mellitus dibedakan menjadi akut dan kronik

Gejala akut Diabetes mellitus yaitu : Poliphagia (banyak makan)
Polidipsia (banyak minum), Poliuria (banyak kencing/sering kencing
di malam hari), nafsu makan bertambah namun berat badan turun
dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah.1,9

Gejala kronik Diabetes mellitus yaitu : Kesemutan, kulit terasa

panas atau seperti tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram,
kelelahan, mudah mengantuk, pandangan mulai kabur, gigi mudah
goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan pada
pria bisa terjadi impotensi, pada ibu hamil sering terjadi keguguran
atau kematian janin dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir
lebih dari 4kg.1

Universitas Kristen Krida Wacana

 10

2.1.7 Diagnosis

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan

glukosa darah sewaktu >200 mg/dl, glukosa darah puasa >126 mg/dl
sudah cukup untuk menegakkan diagnosis Diabetes mellitus (DM).
Untuk diagnosis Diabetes mellitus (DM) dan gangguan toleransi
glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa.
Sekurang kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal
untuk konfirmasi diagnosis Diabetes mellitus (DM) pada hari yang
lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal.
Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan
dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang
menurun cepat.9

2.1.8 Tatalaksana

Tujuan Penatalaksanaan Diabetes mellitus (DM) adalah :

Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda Diabetes mellitus

(DM), mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target
pengendalian glukosa darah. Jangka panjang: tercegah dan
terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati
dan neuropati.

Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan

mortalitas Diabetes mellitus (DM). Untuk mencapai tujuan tersebut
perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat
badan dan profil lipid,melalui pengelolaan pasien secara holistik
dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.

Universitas Kristen Krida Wacana

 11

1. Diet
Prinsip pengaturan makan pada penyandang Diabetes mellitus
hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu
makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan
zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang Diabetes
mellitus perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal
jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka
yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang
seimbang dalam hal karbohidrat 60-70%, lemak 20-25% dan
protein 10-15%. 1,9
Untuk menentukan status gizi, dihitung dengan BMI (Body
Mass Indeks). Indeks Massa Tubuh (IMT) atau Body Mass Index
(BMI) merupupakan alat atau cara yang sederhana untuk
memantau status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan
dengan kekurangan dan kelebihan berat badan. Untuk mengetahui
nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus berikut:1,9
Berat Badan (Kg)

IMT = ----------------------------------------------
Tinggi Badan (m) X tinggi Badan (m)

2. Exercise (latihan fisik/olahraga)

Dianjurkan latihan secara teratur (3-4 kali seminggu) selama
kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai dengan Continous,
Rhythmical, Interval, Progresive, Endurance (CRIPE). Training
sesuai dengan kemampuan pasien. Sebagai contoh adalah olah raga
ringan jalan kaki biasa selama 30 menit. Hindarkan kebiasaan
hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan.9

Universitas Kristen Krida Wacana

 12

3. Pendidikan Kesehatan
Pendidikan kesehatan sangat penting dalam pengelolaan.
Pendidikan kesehatan pencegahan primer harus diberikan kepada
kelompok masyarakat resiko tinggi. Pendidikan kesehatan
sekunder diberikan kepada kelompok pasien Diabetes mellitus
(DM). Sedangkan pendidikan kesehatan untuk pencegahan tersier
diberikan kepada pasien yang sudah mengidap Diabetes mellitus
(DM) dengan penyulit menahun.1

4. Obat : oral hipoglikemik, insulin

Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan latihan
fisik tetapi tidak berhasil mengendalikan kadar gula darah maka
dipertimbangkan pemakaian obat hipoglikemik.1,9
Obat – Obat Diabetes Melitus

a. Antidiabetik oral
Penatalaksanaan pasien Diabetes mellitus (DM) dilakukan
dengan menormalkan kadar gula darah dan mencegah komplikasi.
Lebih khusus lagi dengan menghilangkan gejala,optimalisasi
parameter metabolik, dan mengontrol berat badan. Bagi pasien
Diabetes mellitus (DM) tipe 1 penggunaan insulin adalah terapi
utama.
Indikasi antidiabetik oral terutama ditujukan untuk penanganan
pasien Diabetes mellitus (DM) tipe 2 ringan sampai sedang yang
gagal dikendalikan dengan pengaturan asupan energi dan
karbohidrat serta olah raga.
Obat golongan ini ditambahkan bila setelah 4-8 minggu upaya
diet dan olah raga dilakukan, kadar gula darah tetap di atas 200
mg/dl dan HbA1c di atas 8%. Jadi obat ini bukan menggantikan
upaya diet, melainkan membantunya. Pemilihan obat antidiabetik

Universitas Kristen Krida Wacana

 13

oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi Diabetes

mellitus (DM) .

Pemilihan terapi menggunakan antidiabetik oral dapat

dilakukan dengan satu jenis obat atau kombinasi. Pemilihan dan
penentuan regimen antidiabetik oral yang digunakan harus
mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit Diabetes mellitus
(DM) serta kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk
penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada. Dalam hal ini
obat hipoglikemik oral adalah termasuk golongan sulfonilurea,
biguanid, inhibitor alfa glukosidase dan insulin sensitizing.9

b. Insulin
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808
pada manusia. Insulin mengandung 51 asam amino yang tersusun
dalam dua rantai yang dihubungkan dengan jembatan disulfide,
terdapat perbedaan asam amino kedua rantai tersebut. Untuk
pasien yang tidak terkontrol dengan diet atau pemberian
hipoglikemik oral, kombinasi insulin dan obat-obat lain bisa sangat
efektif. Insulin kadang kala dijadikan pilihan sementara, misalnya
selama kehamilan. Namun pada pasien DM tipe 2 yang
memburuk, penggantian insulin total menjadi kebutuhan. Insulin
merupakan hormon yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat
maupun metabolism protein dan lemak.
Fungsi insulin antara lain menaikkan pengambilan glukosa ke
dalam sel–sel sebagian besar jaringan, menaikkan penguraian
glukosa secara oksidatif, menaikkan pembentukan glikogen dalam
hati dan otot serta mencegah penguraian glikogen, menstimulasi
pembentukan protein dan lemak dari glukosa.1

Universitas Kristen Krida Wacana

 14

2.1.9 Komplikasi Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan

menimbulkan komplikasi akut dan kronis. Menurut PERKENI
komplikasi Diabetes mellitus (DM) dapat dibagi menjadi dua kategori,
yaitu :9

a. Komplikasi akut - Hipoglikemia, adalah kadar glukosa

darah seseorang di bawahnilai normal (< 50 mg/dl). Hipoglikemia
lebih sering terjadi pada penderita Diabetes mellitus (DM) tipe 1 yang
dapat dialami 1-2 kali per minggu, Kadar gula darah yang terlalu
rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi
sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan ,
hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara tiba-
tiba, dapat berkembang menjadi keadaan metabolisme yang
berbahaya, antara lain ketoasidosis diabetik, Koma Hiperosmoler Non
Ketotik (KHNK).

b. Komplikasi Kronis - Komplikasi makrovaskuler,

komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang pada penderita
DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak),
mengalami penyakit jantung koroner (PJK), gagal jantung kongetif,
dan stroke. - Komplikasi mikrovaskuler, komplikasi mikrovaskuler
terutama terjadi pada penderita DM tipe 1 seperti nefropati, diabetik
retinopati (kebutaan), neuropati, dan amputasi

Penyakit kronis seperti Diabetes mellitus (DM) sangat rentan

terhadap gangguan fungsi yang bisa menyebabkan kegagalan pada
organ mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. Gangguan
fungsi yang terjadi karena adanya gangguan sekresi insulin dan
gangguan kerja insulin maupun keduanya.12

Universitas Kristen Krida Wacana

 15

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik dapat menimbulkan

berbagai komplikasi, salah satunya yaitu ulkus kaki diabetik. Ulkus
kaki diabetik adalah kerusakan sebagian atau keseluruhan pada kulit
yang dapat meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau
persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit
diabetes mellitus.13

Komplikasi menahun Diabetes mellitus (DM) di Indonesia

terdiri atas neuropati 60%, penyakit jantung koroner 20,5%, kaki
diabetik 15%, retinopati 10%, dan nefropati 7,1%
(Tjokroprawiro,1999;Waspadji,2006). Kaki diabetik di Indonesia
merupakan permasalahan yang belum dapat terkelola dengan
baik. Prevalensi terjadinya Kaki diabetik di Indonesia sebesar 15%
dan sering kali berakhir dengan kecacatan dan kematian (Waspadji,
2006).2,9

2.1.10 Pencegahan

Pencegahan penyakit Diabetes mellitus dibagi menjadi empat

bagian yaitu:9

Pencegahan Premordial

Pencegahan premodial adalah upaya untuk memberikan

kondisi pada masyarakat yang memungkinkan penyakit tidak
mendapat dukungan dari kebiasaan, gaya hidup dan faktor risiko
lainnya. Prakondisi ini harus diciptakan dengan multimitra.
Pencegahan premodial pada penyakit DM misalnya adalah
menciptakan prakondisi sehingga masyarakat merasa bahwa konsumsi
makan kebarat-baratan adalah suatu pola makan yang kurang baik,

Universitas Kristen Krida Wacana

 16

pola hidup santai atau kurang aktivitas, dan obesitas adalah kurang
baik bagi kesehatan.

Pencegahan Primer

Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada

orang-orang yang termasuk kelompok risiko tinggi, yaitu mereka
yang belum menderita Diabetes mellitus (DM), tetapi berpotensi
untuk menderita DM diantaranya : a. Kelompok usia tua (>45tahun) b.
Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman atau IMT>27 (kg/m2)) c.
Tekanan darah tinggi (>140/90mmHg) d. Riwayat keluarga Diabetes
mellitus (DM) e. Riwayat kehamilan dengan BB bayi lahir > 4000 gr.
f. Dislipidemia (HDL<35mg/dl dan atau Trigliserida>250mg/dl). g.
Pernah TGT atau glukosa darah puasa tergangu (GDPT)

Untuk pencegahan primer harus dikenai faktor-faktor yang

berpengaruh terhadap timbulnya Diabetes mellitus (DM) dan upaya
untuk menghilangkan faktor-faktor tersebut. Oleh karena sangat
penting dalam pencegahan ini. Sejak dini hendaknya telah ditanamkan
pengertian tentang pentingnya kegiatan jasmani teratur, pola dan jenis
makanan yang sehat menjaga badan agar tidak terlalu gemuk:, dan
risiko merokok bagi kesehatan.

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau

menghambat timbulnya penyulit dengan tindakan deteksi dini dan
memberikan pengobatan sejak awal penyakit. Pilar utama pengelolaan
Diabetes mellitus (DM) meliputi: a. penyuluhan b. perencanaan
makanan c. latihan jasmani d. obat berkhasiat hipoglikemik.

Universitas Kristen Krida Wacana

 17

Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier adalah upaya mencegah terjadinya

kecacatan lebih lanjut dan merehabilitasi pasien sedini mungkin,
sebelum kecacatan tersebut menetap. Pelayanan kesehatan yang
holistik dan terintegrasi antar disiplin terkait sangat diperlukan,
terutama dirumah sakit rujukan, misalnya para ahli sesama disiplin
ilmu seperti ahli penyakit jantung, mata, rehabilitasi medis, gizi dan
lain-lain.

2.2 Kaki Diabetik

2.2.1. Definisi

Kaki diabetik merupakan infeksi pada kaki yang dipengaruhi

beberapa faktor yang berhubungan erat dengan penyakit Diabetes
mellitus. Faktor-faktor tersebut berupa berkurangnya aliran darah
akibat dari kerusakan mikrovaskular, yang sering sekali disertai juga
dengan hilangnya rasa nyeri akibat dari neuropati, yang disebabkan
oleh Diabetes Mellitus. Infeksi ini dapat berupa selulitis superfisial
hingga osteomielitis kronik.14

Infeksi pada pasien dengan diabetes sulit untuk diobati

dikarenakan kerusakan mikrovaskular yang mengakibatkan penurunan
sirkulasi darah ke jaringan. Hal tersebut juga mengakibatkan
terhambatnya aktifitas dari sel fagosit untuk mencapai area yang
terinfeksi, dan juga mengurangi konsentrasi antibiotik yang dapat
mencapai tempat infeksi.13,14

2.2.2. Epidemiologi
Kaki diabetik merupakan komplikasi kronik Diabetes mellitus
(DM) yang paling ditakuti karena tindakan amputasinya. Kasus ulkus
dan gangren diabetik merupakan kasus Diabetes mellitus (DM) yang

Universitas Kristen Krida Wacana

 18

paling banyak dirawat di rumah sakit. Diperkirakan sekitar sepertiga

dari pasien Diabetes mellitus (DM) akan mengalami masalah kaki.
Lamanya perawatan, besarnya biaya dan tindakan amputasi yang
merupakan kegagalan pengelolaan merupakan faktor-faktor mendesak
yang perlu diperhatikan pada kasus kaki diabetik ini dengan sebaik-
baiknya. Sebanyak 30-50% pasien pasca amputasi akan menjalani
amputasi pada kaki sisi lainnya dalam kurun waktu 1-3 tahun.15-17
Dari beberapa penelitian di Indonesia, angka kematian akibat
ulkus atau gangren berkisar 17-23% sedangkan angka amputasi
berkisar 15-30%. Angka kematian satu tahun pasca amputasi berkisar
14,8% dan jumlah ini meningkat pada tahun ketiga menjadi 37%.17,18

2.2.3. Patofisiologi
Kaki diabetik ini awalnya dimulai dengan terjadinya trauma
pada kaki yang kemudian menjadi sangat sulit untuk disembuhkan
tanpa intervensi medis akibat adanya beberapa faktor dalam diri pasien
yang tidak menunjang penembuhan luka tersebut dengan sendirinya.
Faktor tersebut terutama adalah Diabetes mellitus (DM) dan disertai
juga dengan gangguan pada pembuluh darah pasien terutama
atherosklerosis dan juga terjadinya gangguan pada saraf sensoris
pasien yang seringkali membuat pasien mengabaikan luka pada
kakinya. Atherosklerosis dan neuropati perifer inipun memiliki
frekuensinya yang lebih tinggi pada pasien penderita Diabetes mellitus
(DM) dibanding pasien non DM.14,16
Secara menyeluruh, penderita Diabetes mellitus (DM)
mempunyai peningkatan tingkat insiden aterosklerosis, yaitu
penebalan dari membran kapiler serta proliferasi endotel. Meski
kelainan pembuluh darah jarang menjadi pencetus terjadinya ulkus,
tapi dapat menghambat penyembuhan luka yang sudah ada. Gangren
yang luas dapat terjadi karena sumbatan pembuluh darah yang luas

Universitas Kristen Krida Wacana

 19

dapat berujung kepada dilakukannya amputasi pada kaki. Gangguan

pembuluh darah ini dapat dideteksi dengan angiografi, alat ultrasound
Doppler serta nilai Ankle Brachial Index(perbandingan tekanan darah
sistolik kaki dan lengan).2,15,16
Faktor berikutnya yaitu neuropati perifer, dimana penyebabnya
pun belum diketahui pasti, diduga berbagai gangguan metabolisme
dan terjadinya demielinisasi saraf dan gangguan remielinisasi.bentuk
klinis neuropati yang paling sering dijumpai adalah neuropati sensori
motor distal simetris yang mencapai 50% pada pasien yang telah
menderita Diabetes mellitus (DM) lebih dari 15 tahun.15,16
Meningkatnya resiko terjadinya ulkus pada keadaan ini
disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :1,15,16,19
o Hilangnya sensibilitas yang berperan dalam perlindungan terhadap
rasa nyeri, tekanan, dan suhu.
o Neuropati motorik menyebabkan atrofi dan kelemahan otot yang
menyebabkan deformitas sehingga terjadi peningkatan tekanan
pada daerah metatarsal dan ujung kaki.
Faktor gangguan saraf perifer tersebut yang dikombinasikan
dengan aliran darah yang buruk ini menyebabkan peningkatan
signifikan dari resiko terjadinya ulkus dan pula meningkatnya
kemungkinan diakukannya amputasi, akibat luka pada kaki yang dapat
tidak disadari karena kerusakan saraf perifer dan sulitnya
penyembuhan luka tersebut akibat dari gangguan pembuluh darah.

2.2.4. Manifestasi Klinis

Dibawah ini akan dibahas mengenai manifestasi klinis dari
kaki diabetik ini seperti yang telah disebutkan diatas :

Universitas Kristen Krida Wacana

 20

Tabel 1. Manifestasi klinis infeksi kaki diabetik1

Selulitis Infeksi kulit bagian Osteomielitis Osteomielitis
dalam akut kronik
Lunak, lesi Nyeri tekan pada Nyeri pada Nyeri bisa ada
kemerahan, lesi sekitar tulang atau tidak,
kadang disertai yang dekat tergantung dari
limfangitis dengan lesi derajat
keparahan
neuropati akibat
Diabetes
mellitus
Adanya Adanya krepitasi Biasanya pasien Suhu tubuh
limfangitis, menandakan tidak demam pasien biasanya
kemungkinan adanya infeksi dibawah 400C
infeksi oleh yang belibatkan
bakteri bakteri anaeorob
Streptococcus
grup A

Dapat juga Dapat timbul bula Ulkus yang

timbul Bulla dalam biasanya
terletak diantara
jari-jari kaki atau
bagian
permukaan
telapak kaki
Tidak ditemukan Nyeri hebat dapat
ulkus mengindikasikan
infeksi bakteri
klostridium

Universitas Kristen Krida Wacana

 21

Paling berespon Biasanya Debrideman

terhadap diperlukan juga harus dilakukan ;
antibiotik dilakukannya dengan
debrideman setelah tambahan
pemberian obat antibiotik ; bila
sudah terlalu
parah, dapat
dilakukan
amputasi
Darah lengkap perlu diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan
dari kadar leukosit. Dilakukan juga kultur dengan spesimen yang diambil dari
darah, ataupun dari lesi yang ada pada pasien. Patogen yang sering kali
menjadi penyebab : Strepotococcus Grup A, E. Coli, Proteus mirabilis,
klebsiella pneumoniae, Bacteroides fragilis.

Secara umum, infeksi kaki diabetik adalah bentuk infeksi pada

jaringan dan rangka yang paling sering ditemukan pada pasien yang
juga menderita diabetes.
Insidensi dari infeksi kaki diabetik ini tidak jauh berbeda
dengan insidens dari terjadi diabetes dan paling banyak terjadi pada
lansia. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan antara
angka insiden pada pria maupun wanita.1,2,14
Ada juga klasifikasi derajat keparahan kaki diabetik ini
menurut Wagner, yaitu:20

Universitas Kristen Krida Wacana

 22

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, tidak ditemukan adanya ulkus

Derajat 1 : Ulkus superfisial terbatas pada kulit kaki

Derajat 2 : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang

Derajat 3 : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

Derajat 4 : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis

Derajat 5 : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

2.2.5. Diagnosis Klinis

Penanganan ulkus diabetes terdiri dari penentuan dan
perbaikan penyakit dasar penyebab ulkus, perawatan luka yang baik,
dan pencegahan kekambuhan ulkus. Penyebab ulkus diabetes dapat
ditentukan secara tepat melalui anamnesa riwayat dan pemeriksaan
fisik yang cermat.

2.2.5.1 Riwayat

Gejala neuropati perifer meliputi hipesthesia, hiperesthesia,

paresthesia, disesthesia, radicular pain dan anhidrosis. sebagian besar
orang yang menderita penyakit atherosklerosis pada ekstremitas bawah
tidak menunjukkan gejala (asimtomatik), Penderita yang menunjukkan
gejala didapatkan claudicatio, nyeri iskemik saat istirahat, luka yang
tidak sembuh dan nyeri kaki yang jelas. Kram, kelemahan dan rasa
tidak nyaman pada kaki sering dirasakan oleh penderita diabetes
karena kecenderungannya menderita oklusi aterosklerosis
tibioperoneal.21

Universitas Kristen Krida Wacana

 23

2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada penderita dengan ulkus diabetes dibagi

menjadi 3 bagian yaitu:21

Pemeriksaan ulkus dan keadaan umum ekstremitas

Penilaian kemungkinan insufisiensi vaskuler
Penilaian kemungkinan neuropati perifer

Mengingat Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemik,

oleh karena itu pemeriksaan fisik secara menyeluruh pada pasien
sangat penting untuk dilakukan.
2.2.5.3 Pemeriksaan Ekstremitas21

Ulkus diabetes mempunyai kecenderungan terjadi pada

beberapa daerah yang menjadi tumpuan beban terbesar, seperti
tumit, area kaput metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol
(pada jari pertama dan kedua). Ulkus dapat timbu pada malleolus
karena pada daerah ini sering mendapatkan trauma. Kelainan-kelainan
lain yang ditemukan pada pemeriksaa fisik:
o Callus hipertropik
o Kuku yang rapuh/pecah
o Hammer toes
o Fissure
2.2.5.4 Insufisiensi arteri perifer 21

Pemeriksaan fisik rnemperlihatkan hilangnya atau menurunnya

nadi perifer dibawah level tertentu. Penemuan lain yang berhubungan
dengan penyakit aterosklerosis meliputi adanya bunyi bising (bruit)
pada arteri iliaka dan femoralis, atrofi kulit, hilangnya rambut pada
kaki, sianosis jari kaki, ulserasi dan nekrosis iskemia, kedua kaki
pucat pada saat kaki diangkat setinggi jantung selama 1-2 menit.

Universitas Kristen Krida Wacana

 24

Pemeriksaan vaskuler noninvasif meliputi pengukuran oksigen

transkutan, ankle-brachial index (ABI), tekanan sistolik jari kaki. ABI
merupakan pemeriksaan noninvasif yang dengan mudah dilakukan
dengan menggunakan alat Doppler. Cuff tekanan dipasang pada
lengan atas dan dipompa sampai nadi pada brachialis tidak dapat
dideteksi Doppler (Gambar 1). Cuff kemudian dilepaskan perlahan
sampai Doppler dapat mendeteksi kembali nadi brachialis. Tindakan
yang sama dilakukan pada tungkai, dimana cuff dipasang pada calf
distal dan Doppler dipasang pada arteri dorsalis pedis atau arteri
tibialis posterior. ABI didapatkan dari tekanan sistolik ankle dibagi
tekanan sistolik brachialis.

Universitas Kristen Krida Wacana

 25

Gambar 1

2.2.5.5 Neuropati Perifer 21

Tanda neuropati perifer meliputi hilangnya sensasi rasa getar

dan posisi, hilangnya reflek tendon dalam, ulserasi tropik, foot drop,
atrofi otot, dan pemembentukan calus hipertropik khususnya pada
daerah penekanan misalnya pada tumit. Status neurologis dapat
diperiksa dengan menggunakan monofilament Semmes-Weinsten
untuk mengetahui apakah penderita masih memiliki "sensasi protektif',
Pemeriksaan menunjukkan hasil abnormal jika penderita tidak dapat
merasakan sentuhan monofilamen ketika ditekankan pada kaki dengan
tekanan yang cukup sampai monofilamen bengkok (Gambar 2).

Universitas Kristen Krida Wacana

 26

Gambar 2

Alat pemeriksaan lain adalah garputala 128C, dimana dapat

digunakan untuk rnengetahui sensasi getar penderita dengan
memeriksanya pada pergelangan kaki dan sendi metatarsophalangeal
pertama. Pada neuropati metabolik terdapat gradien intensitas dan
paling parah pada daerah distal. Jadi pada pasien yang tidak dapat
merasakan getaran pada pergelangan ketika garputala dipindahkan dari
ibu jari kaki ke pergelangan menunjukkan gardien intensitas karena
neuropati metabolik. Pada umumnya, seseorang tidak dapat merasakan
getaran garputala pada jari tangan lebih dari 10 detik setelah pasien
tidak dapat merasakan getaran pada ibu jari kaki. Beberapa penderita
dengan sensasi normal hanya menunjukkan perbedaan antara sensasi
pada jari kaki dengan tangan pemeriksa kurang dari 3 detik

Universitas Kristen Krida Wacana

 27

2.2.5.6 Pemeriksaan Laboratorium21

Pemeriksaan darah : leukositosis mungkin menandakan adanya

abses atau infeksi lainnya pada kaki. Penyembuhan luka dihambat
oleh adanya anemia. Adanya insufisiensi arterial yang telah ada,
keadaan anemia menimbulkan nyeri saat istirahat.
Profil metabolik : pengukuran kadar glukosa darah,
glikohemoglobin dan kreatinin serum membantu untuk
menentukan kecukupan regulasi glukosa dan fungsi ginjal
Pemeriksaan laboratorium vaskuler noninvasif : Pulse Volume
Recording (PVR), atau plethymosgrafi.

2.2.5.7 Pemeriksaan Radiologis21

Pemeriksaan foto polos pada kaki diabetik dapat menunjukkan

demineralisasi dan sendi Charcot serta adanya ostomielitis.
Computed Tomographic (CT) scan dan Magnetic Resonance
Imanging (MRI): meskipun pemeriksa yang berpengalaman dapat
mendiagnosis abses dengan pemeriksaan fisik, CT scan atau MRI
dapat digunakan untuk membantu diagnosis abses apabila pada
pemeriksaan fisik tidak jelas.
Bone scaning masih dipertanyakan kegunaannya karena besarnya
hasil false positif dan false negatif. Penelitian mutakhir
menyebutkan 99mTc-IabeIed ciprofolxacin sebagai penanda
(marker) untuk osteomielitis.
Arteriografi konvensional: apabila direncanakan pembedahan
vaskuler atau endovaskuler, arteriografi diperlukan untuk
memperlihatkan luas dan makna penyakit atherosklerosis. Resiko
yang berkaitan dengan injeksi kontras pada angiografi
konvensional berhubungan dengan suntikan dan agen kontras.

Universitas Kristen Krida Wacana

 28

o Teknik : secara khusus, kateter dimasukan secara retrograde

melalui tusukan pada femur, kontras disuntikkan melalui aorta
infrarenal. Gambar diambil sejalan dengan kontras ke bawah
pada kedua kaki.
o Komplikasi berkaitan dengan tusukan: resiko dapat berupa
perdarahan, terbentuknya pseudoaneurisma, dan pembekuan
atau hilangnya lapisan intima arteri. Saat ini metode terbaru
dengan suntikan secara perkutan dapat mengurangi
komplikasi yang terjadi.
o Resiko berkaitan dengan kontras: bahan kontras angiografi
merupakan bahan nefrotoksik. Resiko terjadinya gagal ginjal
akut tinggi pada pasien dengan insufisiensi renal dan pada
penderita diabetes. Pada pasien dengan faktor resiko tersebut
30% kemungkinan dapat terjadi kegagalan ginjal akut. Oleh
karena itu, pemeriksaan kreatinin serum dilakukan sebelum
dilakukan angiografi.
o Untuk mencegah kemungkinan lactic acidosis, penderita
diabetes yang mengkonsumsi Metformin (Glucophage) tidak
boleh minum obat tersebut menjelang dilakukan angiografi
dengan kontras. Pasien dapat kembali mengkonsumsi obat
tersebut setelah fungsi ginjal normal kembali dalam 1-2 hari
setelah terpapar kontras.
Alternatif selain angiografi konvensional
o Magnetic Resonance Angiography (MRA): MRA merupakan
alternatif yang dapat digunakan pada penderita resiko tinggi
atau penderita yang alergi bahan kontras. Kontras yang
digunakan adalah Gadolinum chelates, berpotensi
menimbulkan 3 efek samping pada penderita dengan
insufisiensi renal: acute renal injury, pseudohipokalemia, dan
fibrosis nefrogenik sistemik.

Universitas Kristen Krida Wacana

 29

o Multidetector Computed Tomographic Angiography (MDCT)

menghindari penusukan arteri. Dengan menggunakan injeksi
kontras intravenous, CT scan multidetektor (16 atau 64
channel) dapat meningkatkan resolusi gambar angiografi dan
dengan kecepatan relatif tinggi. Penggunaan kontras pada
o Carbondioxide Angiography merupakan salah satu alternatif
pada penderita dengan insufisiensi renal, tetapi tidak secara
luas dapat digunakan dan masih membutuhkan bahan kontras
iodium sebagai tambahan gas karbondioksida untuk
mendapatkan gambar yang baik.
o Plain radiografi tidak digunakan untuk pemeriksaan rutin
pada penyakit arteri perifer oklusif. Hal ini disebabkan
kalsifikasi arteri yang terlihat pada plain radiografi bukan
merupakan indikator spesifik penyakit aterosklerosis.
Kalsifikasi pada lapisan media arteri bukan merupakan
diagnosis aterosklerosis, bahkan juga kalsifikasi pada lapisan
intima yang merupakan diagnosis aterosklerosis, tidak akan
menyebabkan stenosis hemodinamik yang signifikan

2.2.6. Faktor Risiko

Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian ulkus

diabetika pada penderita Diabetes mellitus (DM) diantaranya adalah
aktivitas fisik atau olahraga, keterpaparan asap rokok, kepatuhan
berobat, kepatuhan diet Diabetes mellitus (DM), lama menderita
Diabetes mellitus (DM), penggunaan alas kaki, perawatan kaki,
riwayat ulkus, dan usia. Penelitian yang dilakukan oleh Hastuti
(2008) menunjukkan bahwa faktor terjadinya kaki diabetik yaitu lama
diabetes melitus >10 Tahun, kadar kolesterol >200 mg/dl, kadar HDL
<45 mg/dl, ketidakpatuhan diet diabetes melitus, kurangnya latihan

Universitas Kristen Krida Wacana

 30

fisik, perawatan kaki tidak teratur dan penggunaan alas kaki tidak tepat
dan penelitian yang dilakukan oleh Sugiarto (2013) dengan jumlah
sampel 58 responden dengan hasil terdapat hubungan antara tingkat
pendidikan, usia, HbA1c>8%, obesitas dan hipertensi, sedangkan
jenis kelamin dan riwayat merokok tidak memiliki hubungan
dengan kejadian kaki diabetik. Angka terjadinya ulkus diabetikum
pada pasien diabetes melitus lebih banyak terjadi pada pasien
diabetes melitus tipe 2, dan mayoritas berusia lanjut (Zahtamal,
2007).2,4

2.2.7. Tatalaksana

Tatalaksana kaki diabetes secara holistik harus memperhatikan

6 aspek yang wajib untuk dikontrol, yaitu kontrol mekanik, kontrol
metabolik, kontrol vaskular, kontrol luka, kontrol infeksi dan kontrol
edukasi, yang akan dijelaskan lebih lanjut dibawah ini :19,20

1. Kontrol Mekanik19,20

 Mengistirahatkan kaki

 Menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka (non weight

bearing)

 Menggunakan bantal saat berbaring pada tumit kaki /tonjolan

tulang untuk mencegah lecet

 Memakai kasur anti dekubitus bila perlu

 Pada luka yang didominasi oleh faktor neuropati, maka tujuan

utama kontrol mekanik adalah mendistribusikan beban tekanan

Universitas Kristen Krida Wacana

 31

pada kaki, sedangkan yang didominasi faktor vaskuler tujuan

utamanya adalah menghindari luka pada daerah yang rentan.

2. Kontrol Luka20

 Evakuasi jaringan nekrotik dan pus yang adekuat perlu dilakukan

secepat mungkin, jika perlu dapat dilakukan dengan tindakan
operatif

 Pembalutan luka dengan pembalut yang basah atau lembab

 Debridemen dan Nekrotomi

 Amputasi

3. Kontrol Infeksi19,20

 Terapi antimikroba empirik pada saat awal (setelah dilakukan

pemeriksaan kultur pus dan/atau darah)

 Rekomendasi antibiotik yang superfisial adalah antibiotik untuk

kuman gram positif. Luka lebih dalam diberikan antibiotik untuk
kuman gram negatif ditambah golongan metronidazole bila ada
ada kecurigaan infeksi bakteri anaerob.

 Pada luka yang dalam, luas, disertai gejala infeksi sistemik yang
memerlukan perawatan di rumah sakit: dapat diberikan antibiotik
spektrum luas yang dapat mencakup kuman gram positif, gram
negatif dan anaerob. Sehingga dapat digunakan 2 atau 3 golongan
antibiotik

 Penggunaan antibiotik diobservasi seminggu kemudian dan

disesuaikan dengan hasil kultur mikroorganisme

Universitas Kristen Krida Wacana

 32

4. Kontrol Vaskular19

 Periksa Ankle Brachial Index (ABI)

Dengan nilai normal dalam rentang 0,91 – 1,30, dimana bila

nilainya dibawah 0,90 menandakan adanya peripheral arterial
disease dan resiko yang tinggi untuk timbulnya coronary artery
disease, dan stroke, sehingga merupakan indikasi untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut seperti angiografi untuk menilai lebih
lajut keadaan dari pembuluh darah pasien.20

 Periksa Toe pressure

Pemeriksaan ini dan juga pemeriksaan ankle-brachial index adalah

pemeriksaan vaskular yang objektif dan digunakan untuk
memastikan ada tidaknya peripheral arterial disease(PAD),
critical limb ischemia(CLI).21

 Periksa Angiografi (kalau diindikasikan)

Untuk memeriksa keadaan pembuluh darah pasien, dengan

menggunakan bahan kontras yang disuntikkan kedalam pembuluh
darah dan kemudian dilihat dengan x-ray seperti fluoroscopy.
Akurat untuk memastikan ada tidaknya PAD ataupupn CLI yang
akan memperlama waktu penyembuhan luka dan memperparah
keadaan pasien.1

 Tindakan bedah vaskuler atau tindakan endovaskuler (bila

didapatkan indikasi kuat)

5. Kontrol Metabolik21

 Perencanaan nutrisi yang baik selama proses infeksi dan

penyembuhan luka

Universitas Kristen Krida Wacana

 33

 Regulasi gula darah yang ketat

 Pengendalian komorbiditas (hipertensi, dislipidemia, gangguan

fungsi hati, gangguan fungsi ginjal, gangguan elektrolit, anemia,
infeksi penyerta dan hipoalbuminemia) melalui pemeriksaan yang
berkaitan dengan komorbiditas tersebut. seperti pemeriksaan
tekanan darah untuk Hipertensi, pemeriksaan darah lengkap/rutin
untuk anemia, ureum/kreatinin untuk gangguan ginjal, sgot/sgpt
untuk gangguan hati, kadar Natrium/Kalium untuk gangguan
elektrolit, dan lainnya yang berkaitan.

6. Kontrol Edukasi20,21

Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi luka kaki pasien
saat ini, rencana diagnosis, penatalaksanaan/terapi, penyulit yang
mungkin timbul, serta prognosis adalah aspek penting dalam
penatalaksanaan agar kepatuhan pasien lebih baik.

Universitas Kristen Krida Wacana

 34

2.3 Kerangka Teori

Usia
Jenis Kelamin
Diabetes
Lama Menderita DM Mellitus
Hipertensi

Kebiasaan Merokok

Kontrol Glikemik

Dislipidemia
Komplikasi
Obesitas

Hipertensi

Kerusakan Vaskular

Pengendalian Infeksi

Neuropati
Diabetic Foot
Riwayat Trauma Pada Kaki

Riwayat Ulserasi Pada Kaki

Riwayat Amputasi Pada Kaki

Universitas Kristen Krida Wacana

 35

2.4 Kerangka Konsep

Usia

Jenis Kelamin
Diabetic Foot
Lama Menderita DM

Perawatan Kaki

Universitas Kristen Krida Wacana