BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Ogan Komering Ulu Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Baturaja ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : Maretty Kristina., S.Farm, Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Palembang/ 19 Maret 1985
3. No.KTA IAI : 19031985033421
4. No.KTP : 1671065403850002
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. Moh. Hatta Lr. Iman Rt/Rw 004/002. Kel Tanjung Baru Baturaja Timur
KTP)
6. No.Handphone : 085284477980
7. Alamat email : Marettykristina@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Apotek K24 Baturaja Senin-sabtu;pukul 08.00-
Jl. Moh. Hatta No. 24 Baturaja Timur 16.00
OKU sumsel
2)
3)
9. No. STRA : 19850319/STRA-UNTAG/2012/227170 Berlaku s.d: 19 /03/2017
10. No. Sertifikat Kompetensi : 12.6731/PP.IAI/IV/2012 Berlaku s.d: 19/ 03 / 2017
11. No. Rekomendasi IAI : 40/IAI-OKU/VII/2012 Tertanggal: 16 / 07 / 2012
12. PC-IAI asal : OGAN KOMERING ULU
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Patient Medication Record (PMR)
9) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
10) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Baturaja,25 September 2016

PC IAIKAB/KOTA Baturaja
Pemohon,

INETA SATMAWATI, S.Si, Apt Maretty Kristina., S.Farm,Apt

Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 12.6731/PP.IAI/IV/2012

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Maretty Kristina

3. Tempat dan tanggal lahir Palembang, 19 Maret 1985

Jl.DR. Moh. Hatta Lr. Iman RT/RW 004/002 Tanjung Baru

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
BAturaja Timur OKU

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 1270030 09 Maret 2012

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19850319/STRA-UNTAG/2012/227170, 19 Maret 2017

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 40/IAI-OKU/VII/2012

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19850319/SIPA_16.01/2012/2025

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1.
Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Jl. Moh. Hatta No. 24

Utama : Apoteker Penanggung Jawab
Baturaja Timur OKU SUMSEL
I
Lainnya : -

Jl. Moh. Hatta No. 24

Utama : Apoteker Penanggung Jawab
Baturaja Timur OKU SUMSEL
II
Lainnya : -

Jl. Moh. Hatta No. 24

Utama : Apoteker Penanggung Jawab
Baturaja Timur OKU SUMSEL
III
Lainnya : -

Jl. Moh. Hatta No. 24

Utama : Apoteker Penanggung Jawab
Baturaja Timur OKU SUMSEL
IV
Lainnya : -

Jl. Moh. Hatta No. 24

Utama : Apoteker Penanggung Jawab
Baturaja Timur OKU SUMSEL
V
Lainnya : -

D. Tempat dan Jadwal Praktik

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)isi Kolom E1

(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)isi KolomE1

(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2

(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Jl. Moh. Hatta Lr. Iman RT/Rw 004/002 Tanjung Baru Baturaja Timur

3. Perkiraan
jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke
tempat
praktik
i. Apotek K24 Baturaja. Jl. Moh. Hatta No. 24 Baturaja Timur
19850319/SIPA_16.01/2012/2015 2 KM
OKU SUMSEL
ii. - - -

iii. - - -
4. Jam Buka - Jam Tutup Operasional
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Fasilitas

Senin 24 JAM 8 JAM

Selasa 24 JAM 8 JAM
Rabu 24 JAM 8 JAM
Kamis 24 JAM 8 JAM
Jum’at 24 JAM 8 JAM
Sabtu 24 JAM 8 JAM
Minggu 24 JAM -
TOTAL : 168 JAM 48 JAM

E. Laporan Kinerja Pembelajaran

No. Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit Sertifikat

17/SK/PD-DKI/2012 8 PD DKI
1

007/SK-SKP/PD.IAI.SS/IV/2013 5 PD.IAI SUMATERA SELATAN

2

D.6/IAI-PC KT BKS/IAI-PDJB/II/2013 6 IAI-PD JAWA BARAT

3

SKP PP IAI NO. 481/SK-SKP/PP. IAI/III/2013 10 PD IAI SUMATERA SELATAN

4

549/SK-SKP/PP.IAI/IV/2013 15 PP IAI
5

817.3/SK-SKP/PP.IAI/III/2014 2 PP IAI
6

817.4/SK-SKP/PP.IAI/III/2014 2 PP IAI
7

073.2/SK-SKP/PP.IAI/VI/2014 2 PP IAI
8

091.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014 2 PP IAI
9

090.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014 2 PP IAI
10

001/SK-SKP/PD.IAI.SS/I/2014 4 PD IAI SUMATERA SELATAN

11

045/PD-IAI.SS/SKP/X/2014 9 PD IAI SUMSEL

12

O57/PD-IAI.SS/SKP/IV/2015 4 PD IAI SUMATERA SELATAN

13

B2-086/PDIAI/SUMSEL/SKP/VIII/2015 10 PD IAI SUMATERA SELATAN

14

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

 B2-086/PDIAI/SUMSEL/SKP/VIII/2015 1 PD IAI SUMATERA SELATAN
15

B2-086/PDIAI/SUMSEL/SKP/VIII/2015 5 PD IAI SUMATERA SELATAN

16

968/SKP-138/PD-DKI/X/2015 6 PD DKI
17

B2-106/PD IAI/SUMSEL/SKP/II/2016 4 PD IAI SUMATERA SELATAN

18

SK. No. 049/PD-IAI SS/SKP/I/2015 20 PD IAI SUMATERA SELATAN

19

B2-111/PD IAI/SUMSEL/SKP/III/2016 6 PD IAI SUMATERA SELATAN

20

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 123 SKP

F. Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1 B2-127/PD IAI/SUMSEL/SKP/VIII/2016 4 PD IAI SUMSEL

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 4 SKP

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4