Lampiran 1.

Form laporan ringkas audit internal

RAHASIA
LAPORAN RINGKAS AUDIT INTERNAL
Nama Unit Kerja : PSTA Pelaksanaan Audit Internal :
Sub Bidang : UJM Tanggal : 12/11/2018
Laporan No. : 1

Kepala Unit Kerja : Edy Giri Rachman Putra, P.hD

Ketua Tim Auditor : Yudha

Jumlah Ketidaksesuaian :

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3

Ringkasan Temuan :
Belum dapat menunjukkan program kalibrasi alat

1. Rencana penyelesaian tindakan perbaikan, tanggal : 12/12/2018

2. Salinan temuan ketidaksesuaian terlampir

Tanda Tangan Ketua Tim Auditor:

Tanda Tangan Kepala Unit Kerja:

 Lampiran 2. Form temuan ketidaksesuaian audit internal

RAHASIA
FORM TEMUAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT INTERNAL
Nama Unit Kerja: PSTA Pelaksanaan Audit Internal :
Tanggal : 12/11 2018
Halaman : 1 dari : 1

Materi yang diaudit : Ketua Auditor : M. Yudha P.

Anggota Auditor :
Klausul 7 dan 8 ISO 9001/2015 1. Anindya
Nama Auditi : Bapak Munadi 2. Sophie
3. Brilly
4. Firda
5. Kukuh
6. M.Aho
7. Qiyadh Santiko
8. Sugeng
9. Wisnu
Temuan Ketidaksesuaian :
1. Belum dapat menunjukkan program kalibrasi alat

Acuan : ISO 9001/2015 Katagori Ketidaksesuaian : 2 (minor)

Paraf Auditor : Paraf Auditi:

Tanggal Selesai Tindakan Perbaikan : 12/12 2018

Analisis Penyebab :
Belum diprogramkan karena keterbatasan anggaran
 Hal 2 dari 2
Rencana Tindakan Perbaikan :
Akan menghubungi personel yang mengerjakan program kalibrasi alat

Paraf Auditor : Paraf Auditi:

Tindakan Pencegahan
Akan ditempatkan (tempat penyimpanan dokumen) yang mudah dilihat

Paraf Auditor : Paraf Auditi:

Verifikasi Rencana Tindakan Perbaikan/Pencegahan

Dokumen kalibrasi alat akan segera dikumpulkan dan akan ditempatkan pada
tempat penyimpanan dokumen yang mudah dilihat

Paraf Ketua Auditor : Paraf Manajer …….

 Lampiran 3. Form tindakan perbaikan audit

TINDAKAN PERBAIKAN
Hasil Audit Internal 12 November Tahun 2018
Ketidaksesuaian Tindakan
No/ Acuan
Analisis Tanggal
LKS Uraian SNI ISO Kategori Perbaikan Pencegahan Verifikasi
Penyebab Penyelesaian
9001:2015
1. Belum dapat Klausul 2 Belum Akan Dokumen 12/12/2018
menunjukkan program 7.1.5.2 diprogramkan menghubungi kalibrasi alat (1 bulan)
kalibrasi alat karena personel yang akan segera
Mampu keterbatasan mengerjakan dikumpulkan
Telusur anggaran program dan akan
Pengukuran kalibrasi alat ditempatkan
pada tempat
penyimpanan
dokumen yang
mudah dilihat
2.

3.

4.

5.
 Yogyakarta, 12 November 2018
Ketua Auditor Manajer Puncak

(…………………………..) (……………………)
 Lampiran 4. Contoh form check list pemenuhan persyaratan audit internal
Check List Audit Internal
√ = Sesuai
Sistem Manajeman Mutu ISO 9001:2015
X = Tidak Sesuai
STTN – BATAN Yogyakarta

Temuan
Kriteria Elelmen dan Sub Uraian Temuan
No Klausul Elemen Program TS Verifikasi
Elemen (ISO9001:2015) Audit S
Mn Mj
7. Dukungan
7.1.2 Orang 1. Apakah di psta √ Pihak UJM
Organisasi harus diberikan pelatihan dapat
menentukan dan terkait penerapan k3 menunjukan
menyediakan orang yang pada seluruh dokumen terkait
diperlukan untuk penerapan pegawai? penerapan
sistem manajemen mutu pelatihan K3.
yang efektif dan untuk
operasi serta pengendalian
prosesnya
7.1.5.2 Mampu Telusur 1. Apakah perusahaan Pihak UJM belum √ Pihak UJM akan
Pengukuran bapak/ibu telah dapat segera
Bila mampu telusur melakukan kalibrasi menunjukan mengumpulkan
pengukuran merupakan seluruh alat ukur dokumen kalibrasi laporan kalibrasi
persyaratan, atau secara teratur? alat, dikarenakan alat dan akan
dipertimbangkan oleh personel yang ditempatkan
organisasi untuk menjadi mengerjakan pada tempat
bagian yang penting dalam penyimpanan
program
memberikan keyakinan pada dokumen yang
kalibrasi alat
keabsahan hasil pengukuran, terlihat.
peralatan pengukuran harus: tidak ada di
a) Dikalibrasi atau tempat.
diverifikasi, atau
keduanya pada rentang
waktu ynag sudah
ditentukan, atau sebelum
digunakan, terhadap
standar pengukuran yang
mampu telusur pada
standar, dasar untuk
kalibrasi atau verifikasi
harus disimpan sebagai
informasi terdokumentasi;
b) Identifikasi untuk
menentukan status
kalibrasi;
c) Dijaga dari penyetelan,
perusakan atau
penurunan mutu yang
 dapat membuat status
kalibrasi dan sebagaian
hasil pengukuran menjadi
tidak sah
Organisasi harus
menentukan jika validasi hasil
pengukuran sebelumnya
terpengaruh ketika peralatan
pengukuran ditemukan cacat
saat verifikasi atau kalibrasi
yang direncanakan atau
selama penggunaannya dan
diambil tindakan korektif yang
sesuai kebutuhan
7.2. Kompetensi 1. Untuk mencapai √ Pihak UJM
Organisasi harus: kompetensi yg sesuai dapat
a) Menentukan kompetensi dengan harapan menunjukan
yang cukup bagi orang perusahaan, apakah dokumen terkait
yang melaksanakan perusahaan penerapan
pekerjaan dalam kondisi menyediakan pelatihan di
terkendali yang dapat pelatihan, mentoring, PSTA.
berpengaruh pada kinerja penugasan kembali
dan keefektifan sistem atau sejenisnya
manajemen mutu; kepada karyawan?
 b) Memastikan orang ini Jika ada, bagaimana
kompeten berdasarkan program pelatihan
pendidikan, pelatihan, tersebut dikelola?
atau pengalaman yang
sesuai;
c) Jika dapat, mengambil
tindakan untuk
memperoleh kompetensi
yang diperlukan, dan
mengevaluasi keefektifan
dari tindakan yang
diambil;
d) Menyimpan informasi
terdokumentasi yang
sesuai sebagai bukti
kompetensi.
7.4. Komunikasi 1. Apakah ada √ Terdapat
Organisasi harus pelayanan costumer costumer service
menentukan komunikasi service atau contact
internal dan eksternal yang person pada
relevan dengan sistem website resmi
manajemen mutu, termasuk: PSTA,
a) Pada apa yang akan
dikomunikasikan;
 b) Kapan berkomunikasi;
c) Dengan siapa
berkomunikasi;
d) Bagaimana
berkomunikasi;
e) Siapa yang
berkomunikasi.
7.5.3.2 Pengendalian Informasi 1. Bagaiamana psta- √ Pihak UJM
Untuk mengendalikan batan dapat
informasi terdokumentasi mengendalikan/meng menunjukan
organisasi harus menangani olah informasi/data yg dokumen terkait
kegiatan berikut ini, jika terdokumentasi? dokumentasi
berlaku: kegiatan di
a) Distribusi, akses, PSTA.
pengambilan dan
penggunaan;
b) Penyimpanan dan
penjagaan; termasuk
penjagaan terhadap
kemudahan untuk
membaca;
c) Pengendalian
perubahan (misal
pengendalian versi);
 d) Masa simpan dan
pembuangan
Informasi terdokumentasi
yang berasal dari eksternal
ditentukan oleh organisasi
untuk keperluan perencanaan
dan operasi sistem
manajemen mutu harus
diidentifikasi sesuai, dan
dikendalikan.

Informasi terdokumentasi
dipelihara sebagai bukti
kesesuaian dan harus
dilindungi dari perubahan
yang tidak disengaja
8. Operasi
8.1. Perencanaan dan 1. Bagaimana √ 1. Pihak UJM
Pengendalian Operasi penerapan proses dapat
Organisasi harus manajemen mutu di menunjukan
menrencanakan, psta? dokumen
menerapkan, dan sasaran PSTA
mengendalikan proses pada tahun 2018
(lihat4.4) yang diperlukan dan menunjukan
untuk memenuhi persyaratan kebijakan sistem
bagi penyediaan produk dan manajemen
jasa serta untuk menerapkan BATAN.
tindakan yang ditentukan
dalam klausul 6.1, dengan:
a) Menentukan persyaratan
bagi produk dan jasa;
b) Menetapkan kriteria
untuk:
1) Proses;
2) Keberterimaan
produk dan jasa;
c) Menentukan sumber daya
yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan
produk dan jasa;
d) Menerapkan kendali
proses sesuai dengan
kriteria;
e) Menentukan, memelihara,
dan menyimpan informasi
terdokumentasi sejauh
yang diperlukan;
 1) Agar ada keyakinan
terhadap proses yang
telah dilaksanakan
seperti yang
direncakanan;
2) Untuk
memperagakan
kesesuaian terhadap
persyaratan produk
dan jasa.
Keluaran dari perencanaan
harus sesuai dengan operasi
organisasi.

Organisasi harus
mengendalikan perubahan
yang direncanakan dan
maninjau konsekuensi dari
perubahan yang tidak
dimaksudkan, mengambil
tindakan untuk mengurangi
efek samping, seperlunya.

Organisasi harus memastikan

 bahwa proses yang dialih
daya dikendalikan (lihat 8.4)
8.2.1. Komunikasi Pelanggan 1. Bagaimana cara √ Terdapat info-
Komunikasi dengan perusahaan anda info di media
pelanggan harus mencakup: dalam berkomunikasi elektronik terkait
a) Penyediaan informasi dengan konsumen produk atau
yang berkaitan dengan terkait produk atau layanan yang
produk dan jasa; layanan yang anda ditawarkan
b) Penanganan pertanyaan, tawarkan? PSTA.
kontrak atau permintaan,
termasuk perubahan;
c) Memperoleh umpan balik
pelanggan terkait produk
dan jasa, termasuk
keluhan pelanggan;
d) Penanganan atau
pengendalian kepemilikan
pelanggan;
e) Penetapan persyaratan
spesifik untuk tindakan
darurat, bila relevan
8.2.4 Perubahan Persyaratan 1. Bagaimana cara √ Pihak UJM
pada Produk dan Jasa mengkomunikasian dapat
Perubahan haus memastikan kepada pelanggan menunjukan
 bahwa informasi dan pihak terkait jika website resmi
terdokumentasi yang relevan terjadi perubahan PSTA.
diubah dan personil yang persyaratan pada
terkait diberitahu akan produk dan jasa?
perubahan persyaratan
tersebut, bilamana
persyaratan produk dan jasa
diubah
8.3.3 Masukan Desain dan 1. Bagaimana √ 1.Pada setiap
Pengembangan perusahaan acara sosialisasi
Organisasi harus mengatasi perbedaan peserta
menentukan persyaratan masukan terkait diberikan
penting untuk jenis produk pengembangan kuisioner terkait
dan jasa yang spesifik untuk produk atau jasa yang masukan produk
didesaindan dikembangkan. ditawarkan? atau jasa yang
Organisasi harus 2. Bagaimana cara ditawarkan.
menentukan: mendokumentasikan 2.Pihak UJM
a) Persyaratan fungional masukan terkait telah
dan kinerja; pengembangan menunjukan
b) Informasi yang desain, rencana kerja dokumen
diperoleh dari maupun yang masukan terkait
kegiatan desain dan lainnya? pengembangan
pengembangan yang desain, rencana
sama sebelumnya; kerja maupun
 c) Persyaratan peraturan yang lainnya.
dan perundang-
undangan;
d) Standar atau kode
praktik bahwa
organisasi
mempunyai komitmen
untuk menerapkan;
e) Konsekuensi
kegagalan potensial
akibat sifat dari
produk dan jasa.
Masukan harus cukup utuk
tujuan desain dan
pengembangan, lengkap, dan
tidak bermakna ganda.

Perselisihan yang ada pda

masukan harus diselesaikan.

Organisasi harus menyimpan

informasi terdokumentasi dari
masukan desain dan
pengembangan