BULAN EVALUASI :

NAMA
NO NO RM IDENTITAS PJ PERNYATAAN IDENTITAS TGL TTD
PETUGAS PASIEN
PASIEN PETUGAS

V = TERISI / ADA
X = KOSONG
JADWAL MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT 2018
UPT PUSKESMAS GILINGAN

UNIT PELAYANAN BULAN EVALUASI

POLI UMUM JANUARI DAN JUNI
KB FEBRUARI DAN JULI
LABORAT MARET DAN AGUSTUS
GIGI DAN MULUT APRIL DAN SEPTEMBER
IMUNISASI MEI DAN OKTOBER

EVALUASI HASIL NOVEMBER DAN DESEMBER

 P E M E R I N TAH K O TA S U RAKAR TA
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GILINGAN
Bibis Wetan 03/XIX.GilinganTelp.(0271) 637025
Email : pusk.gilingan@yahoo.com
SURAKARTA 57134

UNIT PELAYANAN :
BULAN EVALUASI :
JUMLAH SAMPEL :

NAMA IDENTITAS TTD

NO NO RM PERNYATAAN IDENTITAS TGL
PETUGAS PJ PASIEN PASIEN PETUGAS

CATATAN : CR : JUMLAH SAMPEL - JUMLAH SAMPEL TIDAK LENGKAP

KOLOM NO. RM DAN
NAMA PETUGAS DITULIS JUMLAH SAMPEL
KOLOM LAIN DIBERI TANDA TARGET : 100 %
(V) SESUAI KONDISI
SEBENARNYA
V = TERISI / ADA