KOP SEKOLAH

..............................., 31 Desember 2018

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan
di __
tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ....................................../ 2018

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan Hasil Pengadaan dari Dana 1 (satu) bendel

BOS Tahun Anggaran 2018

Kepala Sekolah .................

(...............nama lengkap................)
NIP. ....................................
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

ATAS ASET HASIL PENGADAAN DARI DANA BOS TAHUN ANGGARAN 2018
SDN ……………………………. KECAMATAN …………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah ............................
Alamat :

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Bendahara BOS ............................
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Daftar terlampir merupakan Aset hasil pengadaan dari BOS tahun anggaran 2018.
2. Kami bertanggungjawab penuh atas kebenaran dan keberadaan aset Hasil Pengadaan dari dana BOS tahun
anggaran 2018 sebagaimana daftar terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas pencatatan aset tersebut di atas mengakibatkan kerugian Daerah/Negara
dan atau diketahui bahwa keberadaan barang tersebut tidak ditemukan maka kami bersedia dituntut
penggantian kerugian Daerah/Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

.................................., 30 Desember 2018

Bendahara BOS SDN ................... Kepala Sekolah ...................

(nama) (nama)
NIP. ........................... NIP. ...........................

Mengetahui,
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ......................

(nama)
NIP. ...........................