Initial assesment adalah proses evaluasi secara cepat pada penderita gawat – Kaca mata, tertama apaibila menyemburkan
enyemburkan darah. depan karena pipa dapat masuk ke rongga kranium. Apabila penderita
darurat yang langsung diikuti dengan tindakkan resusitasi (Suryono dkk,
2008 ). Informasi digunakan untuk membuat keputusan tentang intervensi
kritis dan waktu yang dicapai. Ketika melakukan pengkajian, pasien harus
aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat
kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian ABC (Airway,
Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan
tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya.
3. Komponen
 Persiapan penderita, Triase, Survey primer (ABCDE), Resusitasi,
Pemeriksaan penunjang untuk survey primer, Survey sekunder (Head to Toe
& anamnesis), Pemeriksaan penunjang untuk survey sekunder, Pengawasan
dan evaluasi ulang
 Terapi definitif
1. 4. Tahapan Pengelola Penderita
Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahapan yaitu tahap pra rumah
sakit ( pre-hospital ) dan tahap di rumah sakit.
1) Tahap Pra- Rumah Sakit
Pelayanan korban dengan trauma pra rumah sakit biasanya dilakukan oleh
keluarga ataupun orang sekitar yang berbaik hati menolong ( good
samaritan ). Prinsip utama adalah tidak boleh membuat keadaan lebih parah
( Do no Further Harm ).
Keadaan yang ideal adalah dimana unit gawat darurat yang datang ke
penderita sehingga ambulans harus memiliki peralatan yang lengkap.
Petugas yang datang adalah petugas khusus yang telah mendapatkan
pelatihan kegawatdaruratan. Selain itu, diperlukan koordinasi dengan rumah
sakit tujuan terhadap kondiri/ jenis perlukaan sebelum penderita dipindahkan
dari tempat kejadian. Hal ini sangat penting mengingat koordinasi yang baik
antara petugas lapangan dengan petugas di rumah sakit akan menguntungkan
penderita.
Tindakan yang harus dilakukan oleh petugas lapangan/ paramedik adalah:
– Menjaga airway dan breathing.
– Mengontrol perdarahan dan syok.
– Imobilisasi penderita.
– Pengiriman ke rumah sakit terdekat/ tujuan dengan segera.
2) Tahap Rumah Sakit
v Evakuasi Penderita
Penderita yang dibawa ke rumah sakit tanpa penanganan pra rumah sakit
sebaiknya evakuasi penderita dari kendaraan ke brankar dilakukan oleh
petugas rumah sakit dengan hati- hati dan selalu diperhatikan kontrol
servikal ( prinsip : do no further harm ).
v Triase
Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan tipe dan tingakat
kegawatan kondisinya ( Zimmermann dan Herr dalam Kartikawati, 2011) .
Triase juga diartikan sebagai suatu tindakan pengelompokan penderita
berdasarkan beratnya cedera yang diprioritaskan ada tidaknya gangguan
pada airway ( A ), breathing ( B ), dan circulation ( B) dengan
mempertimabangkan sarana, sumber daya manusia dan probalitas hidup
pasien.
Dalam triase terdapat dua keaadan yaitu jumlah penderita dan beratnya
perlukaan tidak melampaui kemampuan petugas dan yang melampaui
kemampuan petugas. Apabila jumlah penderita dan beratnya perlukaan
melampaui kemampuan petugas, maka dalam keadaan ini penderita dengan
masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu sesuai
dengan prinsip ABC. Sedangkan apabila jumlah penderita dan beratnya
perlukaan melampaui kemampuan petugas, maka dalam keadaan ini yang
akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survial
yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga paling
sedikit.
v Survey Primer ( Primary Survey ) dan Resusitasi
Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi sebelum
memegang penderita petugas harus selalu menggunakan alat proteksi diri
terlebih dahulu untuk menghindari tertular penyakit seperti hepatitis dan
AIDS. Alat proteksi diri sebaiknya:
– Sarung tangan
– Apron, mellindungi pakaian sendiri.
– Sepatu
Lakukan primary survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa
sebagai berikut:
– A atau airway maintenance adalah mempertahankan jalan napas, hal
ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu
(pipa orofaring, pipa endotrakheal, dll). Tindakan ini mungkin akan banyak
memanipulasi leher sehingga harus diperhatikan untuk menjaga stabilitas
tulang leher.
– B atau Breathing adalah menjahga pernapasan atau ventilasi dapat
berlangsung dengan baik. Setiap penderita trauma berat memerlikan
tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara
efektif.
– C atau Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan
tindakan untuk menghentikan perdarahan. Pengenalan dini tanda-tanda syok
perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat
penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan
penanganan.
– D atau Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan
kemungkinan adanya gangguan neurologis.
– E atau Exposure atau Environment adalah pemeriksaan pada seluruh
tubuh penderita untuk melihat jelas jejas atau tanda-tanda kegawatan yang
mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.
a) Menjaga Airway dengan Kontrol Servikal
Hal pertama yang harus dinilai adalah kelancaran dari jalan nafas, tetapi
harus selalu diwaspadai bahwa kebanyakan usaha dalam memperbaiki jalan
nafas dapat menyebabkan gerakan pada leher. Oleh sebab itu,untuk
mencegah fraktur servikal akibat gerakan pada leher harus dilakukan
tindakan pengontrolan servikal. Kemungkinan dari fraktur servikal dapat
diprediksi apabila terdapat:
– Trauma kapitis, terutama apabila ada penurunan kesadaran.
– Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula.
– Setiap multi trauma ( trauma pada dua regio atau lebih )
– Biomekanika trauma yang mendukung seperti tabrakan dari
belakang.
Setelah dilakukan penilaian awal terhadap servikal langkah selanjutnya
adalah tindakan proteksi servikal. Tindakan proteksi servikal antara lain
dengan mempertahankan posisi kepala dan memasang kolar servikal di
atas long spine board. Setelah pemasangan kolar servikal perhatian
ditujukan kepada airway penderita. Ajak penderita berbicara dan apabila
penderita dapat bericara dengan jelas menggunakan kalimat yang panjang
hal itu menunjukkan bahwa kondisi airway dan breathing penderita dalam
keadaan baik, kemungkinan penderita tidak mengalami syok serta
kemungkinan tidak terdapat kelaianan neurologis.
Namun, apabila penderita tidak dapat menjawab kemungkinan airway
mengalami gangguan. Sumbatan pada jalan nafas ( obstruksi ) akan ditandai
dengan suara nafas antara lain bunyi gurgling ( bunyi kumur- kumur yang
menandakan adanya cairan), bunyi mengorok ( snoring, karena pangkal
lidah yang jatuh ke arah dorsal) ataupu bunyi stidor karena adanya
penyempitan/ oedem. Tindakan penanganan apabila terdapat cairan lakukan
suction untuk mengeluarkan cairan, apabila mengorok lakukan penjagaan
jalan nafas secara manual yaitu chin lift atau jaw thrust disusul dengan
pemasangan pipa oro atau nasofaringeal.
Pemasangan pipa orofaringeal ( guedel/ mayo ) jangan dilakukan apabila
penderita masih dalam keadaan sadar karena akan menyebabkan penderita
mengeluarkan pipa tersebut ( reflek gag). Dalam keadaan ini, lebih baik
dipasang pipa nasofaringeal. Harus diingat bahwa pemasangan nasofaringeal
merupakan kontraindikasi bagi penderita yang dicurigai basis kranii bagian
mengalami apneu, hal itu menandakan terdapatnya ancaman obstruksi
ataupun ancaman aspirasi. Oleh sebab itu, pemasangan jalan nafas defintif
menjadi pilihan yang diambil. Terapi definitif tersebut antara lain pembuatan
jalan nafas melalui hidung ( nasotrakeal ), melalui mulut ( orotrakeal )
ataupun langsung melalui suatu krikotiroidiotomi.
b) Breathing dan Ventilasi
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi penderita dalam keadaan
baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk
pertukaran Oksigen dan Karbondioksida dari tubuh. Tiga hal yang dilakukan
dalan breathing yaitu:
– Nilai apakah breahing baik ( look, listen dan feel )
– Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat
– Berikan Oksigen sesuai indikasi
Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang tanpa kesan sesak, maka
breathing penderita baik. Pernafasan yang baik apabila frekuensi normal (
dewasa rata- rata 20 , anak 30, dan bayi 40 kali per menit), tidak ada gejala
sesak dan pemeriksaan fisiknya baik.
Pemeriksaaan dilakukan dengan cara sebagai berikut:
– Lihat dada penderita dengan membuka pakaian atas untuk melihat
pernafasan yang baik. Lihat apakah terdapat jejas, luka terbuka dan ekspansi
kedua paru.
– Auskultasi dilakukan untuk memastikan masukknya udara ke dalam
paru-paru dengan mendengarkan suara nafas ( sekaligus mendengarkan
suara jantung).
– Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara ( hipersonor) atau
darah ( dull) dalam rongga pleura.
Cedera thorax yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat dan
ditemukan pada saat melakukan survei primer antara lain tension
pneumothorax, flail ches dengan kontusio paru, pneumothoraks terbuka dan
hematotoraks masif.
Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan pernafasan (
assited ventilation). Di UGD pemberian bantuan pernafasan dengan
memakai bag valve mask ( ambu bag ) ataupun menggunakan ventilator.
Pemberian oksigen dengan konsentrasi yang tinggi menggunakan
rebreathing, non-rebreathing mask ataupun dengan kanul ( 5-6 LPM)
c) Circulation dengan Kontrol Perdarahan
Langkah berikutnya adalah memeriksa akral dan nadi, apabila menemukan
tanda syok segera atasi syok. Perdarahan merupakan penyebab utama
kematian pasca bedah yang dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat
di rumah sakit. Syok pada penderita trauma biasanya diasumsikan
disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti penyebab lainnya sehingga
diperlukan penilaian yang cepat mengenai status hemodinamik penderita.
1) Pengenalan Syok
Terdapat dua pemeriksaan yanng dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaaan hemodinamik, yaitu akral dan nadi.
– Keadaan kulit akral
Warna kulit dapat membantu diagnosis hipobolemia. Penderita trauma yang
kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstrimitas jarang dalam
keadaan hipovolemia. Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuandan kulit
ektrimitas yang pucat serta dingin merupakan tanda syok.
– Nadi
Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis harus diperiksa
bilateral untuk menilai kekuatan nadi,kecepatan dan irama. Pada keadaan
syok, nadi akan melemah/ kecil dan cepat.
Pada fase awal jangan terlalu percaya dengan tekanan darah dalam
menentukan apakah penderita mengalami syok ataupun tidak karena tekanan
darah penderita sebelumnya belum diketahui dan diperlukan kehilangan
darah lebih dari 30 % untuk dapat terjadinya penurunan tekanan darah yang
signifikan.
2) Kontrol Perdarahan
Perdarahan dapat terjadi secara eksternal ( terlihat) maupun internal ( tidak
terlihat). Perdarahan internal berasal dari rongga thoraks, rongga abdomen,
fraktur pelvis, fraktur tulang panjang dan retroperitoneal.
– Perdarahan Eksternal
Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka
dan jarang dilakukan penjahitan dalam mengendalikan perdarahan luar.
Turniket ( tourniquet) jangan dipasang karena pemasangan turniket yang
benar justru akan merusak jaringan akibat iskemia distal dari
torniket.Pemakaian hemostat ( di klem ) memerlukan waktu dan dapat
merusak jaringan sekitar seperti saraf dan pembuluh darah.
– Perdarahan Internal
Spalk/ bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari suatu fraktur
pada ekstrimitas. Pneumatic anti syok garment adalah suatu alat untuk
menekan pada keadaan fraktur pelvis, tetapi alat ini mahal dan sulit didapat
sehingga sebagai pengganti sering digunakan gurita sekitar pelvis.
Perdarahan intraabdominal atau intrathorakal yang masif dan tidak diatasi
dapat diatasi dengan pemberian cairan intravena yang adekuat memerlukan
tindakan operasi dengan segera untuk menghentikan perdarahan (
resusitative laparato/ thoracotomy).
3) Perbaiki Volume
Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, tetapi penyediaan darah
membutuhkan waktu sehingga biasanya diberikan cairan kristaloid 1-2 liter
untuk mengawasi syok hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum intravena
yang besar. Cairan kristaloid sebaiknya ringer laktat walauoun NaCl
fisiologis juga dapat dipakai. Cairan diberikan dengan tetesan cepat melalui
suatu kateter intravena yang besar minimal ukuran 16 ( diguyur/
grojog).Cairan juga harus dihangatkan untuk mengindari terjadinya
hipotermia. Pemasangan kateter urin juga harus dipertimbangkan untuk
memantau pengeluaran urin.
Saat dikenali syok ( penderita trauma) sambil dipasang infus, lakukan
penekanan pada pendarahan luar ( bila ada ). Apabila tidak ada perdarahan
luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal di 5 tempat yaitu
thorax, abdomen, pelvis, tulang panjang dan retroperitoneal. Sambil mencari
perdarahan internal lakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian
cairan. Respon yang diberikan penderita ada 3 yaitu:
– Respon baik: setelah diguyur, tetesan mulai dipelankan, penderita
menunjukkan tanda- tanda perfusi baik ( kulit hangat, nadi menjadi besar
dan melambat, tekanan darah mulai meningkat) Hal ini menandakan
perdarahan sudah berhenti.
– Respon sementara: setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita
mengalami syok lagi. Hal ini mungkin disebabkan oleh resusitasi cairan
masih kurang atau perdarahan berlanjut.
– Respon tidak ada: apabila sama sekali tidak terdapat respon
terhadap pemberian cairan, maka harus difikirkan perdarahan yang heba atau
syok non-hemoragik ( paling sering syok kardiogenik).
d) Disability
Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat
sehingga diperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai
adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
– GCS ( Glasgow Coma Scale)
GCS adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal outcame dari
penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi
atau/ dan perfusi ke otak atau disebabkan oleh perlukaan pada otak sendiri.
Perubahan kesadaranakan dapat mengganggu airway serta breathing yang
seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan lupa bahwa alkohol dan
obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Penurunan
tingkat GCS yang lebih dari satu ( 2 atau lebih ) harus sangat diwaspadai.
– Pupil
Nilai adakah perubahan pada pupil. Pupil yang tidak sama besar ( anisokor)
kemungkinan menandakan lesi masa intrakranial ( perdarahan).
– Resusitasi
Terhadap kelainan primer di otak tidak banyak yang bisa dilakukan, tetapi
yang harus diingat dalam penerimaan penderita di UGD harus dihindari
adanya cedera otak sekunder ( secondary brain injury ). Yang harus
dilakukan adalah terapi yang cepat/ agresif apabila terjadi hipovolemia,
hipoksia dan hiperkarbia untuk menghindari cedera otak sekunder.
e) Exposure/ Kontrol Lingkungan
Di rumah sakit seluruh pakaian penderita harus dibuka untuk evaluasi
kelainan atau injury secara cepat pada tubuh penderita. Setelah pakaian
dibuka perhatikan injury/ jejas pada tubuh penderita dan harus dipasang
selimut agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut yang
hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah
dihangatkan. Apabila pada primary survey dicurigai adanya perdarahan dari
belakang tubuh lakukan long roll untuk mengethui sumber perdarahan.
f) Folley Catheter/ kateter urine
Pemakaian kateter urine dan lambung harus dipertimbangkan. Jangan lupa
mengambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutin. Produksi urin
merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan hemodinamik
penderita. Urine dewasa ½ /kg/kgBB, anak-anak 1 cc/KgBB/jam dan bayi 2
cc/KgBB/jam. Kateter urine jangan digunakan apabila ada dugaan terjadinya
ruptur uretra. Ruptur uretra ditandai dengan adanya darah dilubang uretra
bagian luar ( OUE/ Orifisium Uretra External ), adanya hematom di skrotum
dan pada colok dubur prostat terletak tinggi/ tidak teraba.
g) Gastic Tube/ Kateter Lambung
Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah
muntah. Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT tidak berfungsi.
Pemasangan NGT dapat mengakibatkan muntah. Darah dalam lambung
dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatik ( ada
perlukaan lambung). Apabila lamina fibrosa patah ( fraktur basis
kranii anterior ), kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk
mencegah masukknya NGT dalam rongga otak.
h) Heart Monitoring/ Monitoring EKG
Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada ABC penderita.
– Airway seharusnya sudah diatasi.
– Brathing: pemantauan laju nafas ( sekaligus pemantauan airway ) dan
bila ada pulse oximetry.
– Circulation: nadi, tekanan nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan
jumlah urine setiap jam. Apabila ada sebaiknya terpasang monitor EKG.
– Disability: nilai tingkat kesadaran penderita dan adakah perubahan
pupil.
i) Foto Rontogen
Pemakaian foto rontogen harus selektif dan jangan mengganggu proses
resusitasi. Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3 foto rutin
yaitu foto servikal, thoraks ( AP ) dan Pelvis ( AP ). Foto servikal AP harus
terlihat ke-7 ruas tulang servikal.
v Survey Sekunder ( Secondary Survey) dan Pengelolaannya
Survey sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut
sampai ujung kaki, dari depan sampai belakang dan setiap lubang
dimasukkan jari ( tube finger in every orifice ). Survey sekunder hanya
dilakukan apabila penderita telah stabil. Keadaan stabil yang dimaksud
adalah keadaan penderita sudah tidak menurun, mungkin masih dalam
keadaan syok tetapi tidak bertambah berat. Suvey sekunder harus melalui
pemeriksaan yang teliti pada setiap lubang alami ( tubes and finger in every
orifice )
a) Anamnesis
Anamnesis harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai
cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh yang dapat dilhat sebagai
berikut:
– Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman
mengalami: cedera wajah, maksilofacial, servikal, thoraks, abdomen dan
tungkai bawah.
– Jatuh dari pohon setinggi 6 meter: perdarahan intrakranial, fraktur
servikal atau vertebra lain, fraktur ekstrimitas.
– Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.
Anamnesis juga harus meliputi anamnesis AMPLE. Riwayat AMPLE
didapatkan dari penderita, keluarga ataupun petugas pra- RS yaitu:
 A : alergi
 M : medikasi/ obat-obatan
 P : penyakit sebelumnya yang diderita ( misalnya hipertensi, DM )
 L : last meal ( terakhir makan jam berapa )
 E : events, yaitu hal-hal yang bersangkitan dengan sebab dari cedera.
b) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.
1) Kulit Kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Seringkali penderita tampak mengalami
cedera ringan dan ternyata terdapat darah yang berasal dari belakang kepala.
Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk melihat
adanya laserasi, kontusio, fraktur dan luka termal.
2) Wajah
Apabila cedera terjadi disekitar mata jangan lalai dalam memeriksa mata
karena apabila terlambat akan terjadi pembengkakan pada mata sehingga
pemeriksaaan sulit dilanjutkan. Lakukan Re-Evaluasi kesadaran dengan skor
GCS.
– Mata: periksa kornea mata ada cedera atau tidak, pupil : reflek
terhadap cahaya, pembesaran pupil, visus
– Hidung: apabila terdapat pembengkakan lakukan palpasi akan
kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
– Telinga: periksa dengan senter mengenai keutuhan membran timpani
atau adanya hemotimpanum.
– Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas.
– Rahang Bawah: periksa akan adanya fraktur.
3) Vertebra Servikalis dan Leher
Pada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Jangan lupa untuk
melakukan fiksasi pada leher dengan bantuan petugas lain. Periksa adanya
cedera tumpul atau tajam. Deviasi trakea dan simetri pulsasi. Tetap jaga
imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan dan
oksigenasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder.
4) Thoraks
Pemeriksaan dilakukan dengan look, listen, feel.
Inspeksi : dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya
trauma tumpul/ tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi
torak bilateral.
Auskultasi: lakukan auskultasi pada bagian depan untuk bising nafas (
bilateral ) dan bising jantung.
Palpasi: lakukan palpasi pada seluruh dinding dada untuk adanya
traumatajam/ tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
Perkusi: lakukan perkusi untuk mengetahui adanya hipersonor dan
keredupan.
5) Abdomen
Cedera intraabdomen biasanya sulit terdiagnosa , berbeda dengan keadaan
cedera kepala yang ditandai dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebrae
dengan kelumpuhan ( penderita tidak sadar akan keluhan nyeri perutnya dan
defans otot/ nyeri tekan).
Inspeksi: inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk melihat
adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal.
Auskultasi: auskultasi bising usus untuk mengetahui adanya penurunan
bising usus.
Palpasi: palpasi abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan, defans
muskuler, nyeri lepas yang jelas.
Perkusi:lakukan perkusi mengetahui adanya nyeri ketok, bunyi timpani
akibat dilatasi lambung akut atau redup bila ada hemoperitoneum.
Apabila ragu-ragu mengenai perdarahan intrabdomen dapat dilakukan
pemeriksaan DPL ataupun USG.
6) Pelvis
Cedera pelvis yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik ( pelvis
menjadi tidak stabil). Pada cedera berat ini, kemungkinan penderita akan
masuk dalam keadaan syok yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi
lakukan pemasangan PASG/ gurita untuk kontrol perdarahan dari fraktur
pelvis.
7) Ektrimitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan
lupa untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur terbuka, pada saat
palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur dan
jangan dipaksakan untuk bergerak apabila sudah jelas mengalami fraktur.
Sindroma kompartemen ( tekanan intrakompartemen dalam ekstrimitas
meninggi sehingga membahayakan aliran darah) mungkin akan luput dari
diagnosis pada penderita yang mengalami penurunan kesadaran.
8) Bagian Punggung
Periksa punggung dengan long roll ( memiringkan penderita dengan tetap
menjaga kesegarisan tubuh).
c) Tambahan Terhadap Survey Sekunder
Pada secondary survey pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan Patofisiologi yang terjadi berhubungan dengan terjadinya trauma perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum
tambahan seperti foto tambahan, CT-scan, USG, endoskopi dsb. abdomen adalah : amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya
v Re-Evaluasi Penderita 1. Terjadi perpindahan cairan berhubungan dengan kerusakan trauma pankreas atau perforasi usus
Penilaian ulang penderit dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada jaringan, kehilangan darah dan shock. halus.Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan
pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. Monitoring tanda- 2. Perubahan metabolic dimediasi oleh CNS dan system trauma pads hepar.
tanda vital dan jumlah urine. makroendokrin, mikroendokrin. l Plain abdomen foto tegak
v Transfer ke Pelayanan Definitif 3. Terjadi masalah koagulasi atau pembekuan dihubungkan Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara
Terapi definitif pada umumnya merupakan porsi dari dokter spesialis bedah. dengan perdarahan massif dan transfuse multiple bebas retroperinealdekat duodenum, corpus alineum dan
Tugas dokter yang melakukan penanganan pertama adalah untuk melakukan 4. Inflamasi, infeksi dan pembentukan formasi disebabkan oleh perubahan gambaran usus
resusitasi dan stabilisasi serta menyiapkan penderita untuk dilakukannya sekresi saluran pencernaan dan bakteri ke peritoneum l Pemeriksaan urine rutin
tindakan definitive atau untuk dirujuk. Proses rujukan harus sudah dimulai 5. Perubahan nutrisi dan elektrolit yang terjadi karena akibat Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai
saat alas an untuk merujuk ditemukan, karena menunda rujukan akan kerusakan integritas rongga saluran pencernaan. hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya
meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita. Keputusan untuk merujuk Limpa : trauma pada saluran urogenital.
penderita didasarkan atas data fisioligis penderita, cedera anatomis, Merupakan organ yang paling sering terkena kerusakan yang l IVP (Intravenous Pyelogram)
mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta factor- faktor yang dapat diakibatkan oleh trauma tumpul. Sering terjadi hemoragi atau Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila
mengubah prognosis. Idealnya dipilih rumah sakit terdekat yang cocok perdarahan masif yang berasal dari limpa yang ruptur sehingga semua ada persangkaan trauma pada ginjal.
dengan kondisi penderita. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, upaya dilakukan untuk memperbaiki kerusakan di limpa.
kebutuhan penderita selama perjalanan dan cara komunikasi dengan dokter Liver : l Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
yang akan dirujuk. Karena ukuran dan letaknya, hati merupakan organ yang paling sering dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus
terkena kerusakan yang diakibatkan oleh luka tembus dan sering kali dalam rongga perut.Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi
Daftar Pustaka kerusakan disebabkan oleh trauma tumpul. Hal utama yang dilakukan DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan
Anonim. 2010. Basic Trauma Life Support dan Basic Cardiac Life Support apabila terjadi perlukaan dihati yaitu mengontrol perdarahan dan laparatomi (gold standard).
ed. III. Jakarta: Yayasan ambulans Gawat Darurat 118 mendrainase cairan empedu. Indikasi untuk melakukan DPL sbb.:
…….. Buku Panduan Basic Trauma Cardiac Life Support. Jakarta: Yayasan Esofagus bawah dan lambung : • Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
Ambulans Gawat Darurat 118 Kadang-kadang perlukaan esofagus bawah disebabkan oleh luka • Trauma pada bagian bawah dari dada
Darwis, Allan dkk. 2005. Pedoman Pertolongan Pertama. Ed 2. Jakarta : tembus. Karena lambung fleksibel dan letaknya yang mudah • Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
Kantor Pusat Palang Merah Indonesia. berpindah, sehingga perlukaan jarang disebabkan oleh trauma tumpul • Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran
Suryono, Bambang dkk. 2008. Materi Pelatihan Penanggulangan Penderita tapi sering disebabkan oleh luka tembus langsung. (obat,alkohol, cedera otak)
Gawat Darurat ( PPGD) dan Basic life Support Plus ( BLS ). Yogyakarta: Pankreas dan duodenum : • Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum
Tim PUSBANKES 118 BAKER-PGDM PERSI DIJ Walaupun trauma pada pankreas dan duodenum jarang terjadi. Tetapi tulang belakang)
trauma pada abdomen yang menyebabkan tingkat kematian yang • Patah tulang pelvis
Definisi tinggi disebkan oleh perlukaan di pankreas dan duodenum, hal ini Kontra indikasi relatif melakukan DPL sbb.:
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur disebabkan karena letaknya yang sulit terdeteksi apabila terjadi • Hamil
yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka kerusakan. • Pernah operasi abdominal
tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006). • Operator tidak berpengalaman
Pengkajian : • Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan
Etiologi dan factor resiko Pengkajian awal yang perlu ditanyakan pada klien adalah : l Ultrasonografi dan CT Scan
Trauma merupakan penyebab tertinggi kematian pada orang 1. Sejauh mana klien terjatuh? Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang
dewasa yang berusia dibawah 40 tahun dan menduduki peringkat ke 5 2. apa yang menyebabkan klien terjatuh? belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan
penyebab kematian pada semua orang dewasa. 3. Dimana klien jatuh? retroperitoneum.
Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, 4. Dimana nyeri yang dirasakan?
yaitu : 5. Apakah klien kehilangan kesadaran ? Pemeriksaan khusus
1. Paksaan /benda tumpul Tanda dan gejala A) Abdominal paracentesis
Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam 1. Nyeri Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan
rongga peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000
disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah
kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas. dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan
berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau 1. Darah dan cairan indikasi untuk laparotomi.
sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium B) Pemeriksaan laparoskopi
kecelakaan lalu lintas. yang disebabkan oleh iritasi Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber
1. Cairan atau udara dibawah diafragma penyebabnya.
1. Trauma tembus / Yang disebabkan oleh nyeri dibahu C) Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.
Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam 1. Kehr’s sign
rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa.
disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben Penatalaksanaan Medis
Organ pada abdomen yang terkena kerusakan terbagi atas dua 1. Mual dan muntah l Abdominal paracentesis à menentukan adanya perdarahan dalam
(Swearingen & Kose, 1999), yaitu : 2. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi
1. Organ Padat / solid yaitu : hati, limpa dan pancreas Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal l Pemeriksaan laparoskopi à mengetahui secara langsung
2. Organ berlubang (hollow) yaitu : lambung, usus dan shock hemoragi peneyebab akut abdomen
kandung kemih Pemeriksaan diagnostik l Pemasangan NGT à memeriksa cairan yang keluar dari lambung
Patofisiologi l Foto thoraks pada trauma abdomen
Trauma tumpul pada abdomen disebabkan oleh pengguntingan, Untuk melihat adanya trauma pada thorax. l Pemberian antibiotik à mencegah infeksi
penghancuran atau kuatnya tekanan yang menyebabkan rupture pada usus l Pemeriksaan darah rutin l Laparotomi
atau struktur abdomen yang lain. Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila Sebelum operasi à pemasangan NGT, pemasangan dauer-
Luka tembak dapat menyebabkan kerusakan pada setiap struktur didalam terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan katheter, pemberian antibiotik, pemasangan
abdomen. Tembakan menyebabkan perforasi pada perut atau usus yang pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi
menyebabkan peritonitis dan sepsis. 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya
 Ignativicus, Donna D ; Workman. 2006. Medical Surgical Nursing Critical
Thinking for Collaborative Care. USA : Elsevier Saunders
RUPTUR URETRA ANTERIOR
ETIOLOGI
Uretra anterior adalah bagian distal dari diafragma
urogenitalia. Straddle injury dapat menyebabkan laserasi atau contusion dari
uretra. Instrumentasi atau iatrogenik dapat menyebabkan disrupsi parsial 10
Cedera uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung
pada pelvis dan uretra. Secara klasik, cedera uretra anterior disebabkan
oleh straddle injury atau tendangan atau pukulan pada daerah perineum,
dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan benda tumpul.
Cedera tembus uretra (luka tembak atau luka tusuk) dapat juga
menyebabkan cedera uretra anterior. Penyebab lain dari cedera uretra
anterior adalah trauma penis yang berat, trauma iatrogenic dari kateterisasi,
atau masuk benda asing. 9
MEKANISME TRAUMA
Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra
anterior. Trauma tumpul adalah diagnosis yang sering dan cedera pada
segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra pars
bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang
mobile. Trauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan
oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa
terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan
memar atau laserasi pada uretra. 4
Tidak seperti cedera pada uretra pars prostatomembranous, Trauma
tumpul uretra anterior jarang berhubungan dengan trauma organ lainnya.
Kenyataannya, straddle injury menimbulkan cedera cukup ringan, membuat
pasien tidak mencari penanganan pada saat kejadian. Pasien biasanya datang
dengan striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun. 4
Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis
(10% sampai 20% dari kasus). Mekanisme cedera adalah trauma langsung
atau cedera pada saat berhubungan intim, dimana penis yang sementara
ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika
albuginea. 4
KLASIFIKASI
Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan
Armenakas berdasarkan atas gambaran radiologi
 Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi
retrograde normal
 Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih
ada kontinuitas uretra sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal
atau vesika urinaria.
 Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak
ada kontras mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra
seluruhnya terganggu. 4
GAMBARAN KLINIS
Pada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada
penis dan skrotum. Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan
tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi rupture uretra total, penderita
mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma dan nyeri perut
bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan
kandung kemih yang penuh. 10
Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstuksi
karena udem atau bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis
mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat
meluas jauh, tergantung fascia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah
timbul infiltrate yang disebut infiltrate urin yang mengakibatkan selulitis dan
septisemia, bila terjadi infeksi. 10
Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera
kangkang atau instrumentasi dan darah yang menetes dari uretra. 10
Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin
keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis
terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut
robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga
darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu
robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga
disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu. 2
GAMBARAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan radiologik dengan uretrogram retrograde dapat
memberi keterangan letak dan tipe ruptur uretra. Uretrogram retrograde akan
menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila terdapat laserasi uretra, sedangkan
kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya
ekstravasasi maka kateter uretra boleh dipasang. 10,11
PENATALAKSANAAN
Penanganan Awal
Kehilangan darah yang banyak biasanya tidak ditemukan
pada straddle injury. Jika terdapat pendarahan yang berat dilakukan bebat
tekan dan resusitasi. Armenakas dan McAninch (1996) merencanakan skema
klasifikasi praktis yang sederhana yang membagi cedera uretra anterior
berdasarkan penemuan radiografi menjadi kontusio, ruptur inkomplit, dan
ruptur komplit. Kontusio dan cedera inkomplit dapat ditatalaksana hanya
dengan diversi kateter uretra. Tindakan awal sistotomi suprapubik adalah
pilihan penanganan pada cedera staddle mayor yang melibatkan uretra.
Pilihan utama berupa surgical repair direkomendasikan pada
luka tembak dengan kecepatan rendah, Ukuran kateter disesuaikan dengan
berat dari striktur uretra. Debridement dari korpus spongiosum setelah
trauma seharusnya dibatasi karena aliran darah korpus dapat terganggu
sehingga menghambat penyembuhan spontan dari area yang mengalami
kontusi. Diversi urin dengan suprapubik direkomendasikan setelah luka
tembak uretra dengan kecepatan tinggi, diikuti dengan rekonstruksi
lambat. 3,15
Penanganan Spesifik
 Kontusio Uretra
Pasien dengan kontusio uretra tidak ditemukan bukti adanya ekstravasasi
dan uretra tetap utuh. Setelah uretrografi, pasien dibolehkan untuk buang air
kecil; dan jika buang air kecil normal, tanpa nyeri dan pendarahan, tidak
dibutuhkan penanganan tambahan. Jika pendarahan menetap, drainase
uretra dapat dilakukan. 3
 Laserasi Uretra
Instrumentasi uretra setelah uretrografi harus dihindari. Insisi midline pada
suprapubik dapat membuka kubah dari buli-buli supaya pipa sistotomi
suprapubik dapat disisipkan dan dibolehkan pengalihan urin sampai laserasi
uretra sembuh. Jika pada uretrogram terlihat sedikit ekstravasasi, berkemih
dapat dilakukan 7 hari setelah drainase kateter suprapubik untuk menyelidiki
ekstravasasi. Pada kerusakan yang lebih parah, drainase kateter suprapubik
harus menunggu 2 sampai 3 minggu sebelum mencoba berkemih.
Penyembuhan pada tempat yang rusak dapat menyebabkan striktur.
Kebanyakan striktur tidak berat dan tidak memerlukan rekonstuksi bedah.
Kateter suprapubik dapat dilepas jika tidak ada ekstravasasi. Tindakan lanjut
dengan melihat laju aliran urin akan memperlihatkan apakah terdapat
obstuksi uretra oleh striktur. 3
 Laserasi Uretra dengan Ekstravasasi Urin yang Luas
Setelah laserasi yang luas, ekstravasasi urin dapat menyebar ke perineum,
skrotum, dan abdomen bagian bawah. Drainase pada area tersebut
diindikasikan. Sistotomi suprapubik untuk pengalihan urin diperlukan.
Infeksi dan abses biasa terjadi dan memerlukan terapi antibiotik. 3
· Rekonstruksi segera
Perbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan
tingginya resiko timbulnya striktur. 3
· Rekonstruksi lambat
Sebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan
sistouretrogram harus dilakukan untuk mengetahui tempat dan panjang dari
uretra yang mengalami cedera. Pemeriksaan ultrasound uretra dapat
membantu menggambarkan panjang dan derajat keparahan dari striktur.
Injeksi retrograde saline kombinasi dengan antegradebladder filling akan
mengisi uretra bagian proksimal dan distal, dan sonogram 10-MHz akan
mengambarkan dengan jelas bagian yang tidak bisa terdistensi untuk di
eksisi. Jaringan fibrosa padat yang terbentuk karena trauma sering
menjadi significant shadow.
Uretroplasty anastomosis adalah prosedur pilihan pada ruptur total uretra
pars bulbosa setelah straddle injury. Skar tipikal berukuran 1,5 sampai 2 cm
dan harus dieksisi komplit. Uretra proksimal dan distal dapat dimobilisasi
untuk anastomosis end-to-end. Tingkat keberhasilan dari prosedur ini lebih
dari 95% dari kasus
Insisi endoskopik melalui jaringan skar dari uretra yang ruptur tidak
disarankan dan sering kali gagal. Penyempitan parsial uretra dapat diterapi
awal dengan insisi endoskopi dengan tingkat keberhasilan tinggi. Saat ini
uretrotomi dan dilatasi berulang telah terbukti tidak efektif baik secara klinis
maupun biaya. Lebih lanjut, pasien dengan prosedur endoskopik berulang
juga sering diharuskan untuk dilakukan tindakan rekonstruksi kompleks
seperti graft. Open repairseharusnya ditunda paling tidak beberapa minggu
setelah instrumentasi untuk membiarkan uretra stabil. 3,15
KOMPLIKASI
Komplikasi dini setelah rekontruksi uretra adalah infeksi, hematoma,
abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis. Komplikasi lanjut yang
paling sering terjadi adalah striktur uretra. 10
FRAKTUR HUMERUS
Pemeriksaan status generalis didapatkan pasien dalam keadaan shock,
kesadaran komposmentis, tanda vital dalam batas normal. Pasien berteriak
histeris dan mengeluh kesakitan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
benjolan besar di daerah lengan kanan atas yang sakit saat digerakkan.
Diduga pasien mengalami fraktur lengan kanan atas. Terdapat beberapa luka
lecet di daerah tungkai bawah kanan dan kiri. Kepala sakit saat diangkat atau
digerakkan. Tidak didapatkan luka terbuka.
Penanganan pertama pada pasien ini adalah memasang bidai pada daerah
fraktur kemudian membersihkan luka lecet dengan povidon iodin.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan radiologi untuk menilai kondisi fraktur.
Hasil yang didapatkan adalah pasien mengalami fraktur tertutup (tipe
transversal) lengan kanan atas.
Pengobatan lanjutan yang dilakukan adalah resusitasi cairan Ringer Laktat
IV, injeksi Remopain IV 10 mg, injeksi Tetanus Toxoid IM 0,5 mL. Pasien
dikonsul ke bagian Orthopedi untuk penanganan fraktur lebih lanjut.
Gejala Fraktur/Patah Tulang Humerus
Sebuah tulang humerus retak cenderung tetap di tempat karena gaya
gravitasi di lengan menggantung menjaga keselarasan. Namun,
fungsi dukungan tulang lengan ini untuk gerakan lain sangat terganggu,
menyebabkan nyeri tulang yang parah bila mencoba gerakan di bahu atau
sendi siku. Bengkak, memar, dan kengiluan dapat diterjadi 2-3 jam setelah
cedera. Pada saat ini fraktur humerus dengan cedera saraf radial, seseorang
tidak mampu untuk mengangkat pergelangan tangan (pergelangan
tangan terkulai). Sebuah tes medis untuk kelumpuhan saraf radialis adalah
ketidakmampuan untuk melakukan acungan jempol tanda populer seperti di
jejaring facebook, “like this”.
Operasi Patang Tulang Humerus
Dislokasi fraktur humerus dikelola dengan baik dengan operasi fraktur
humerus. Operasi melibatkan relokasi dari dislokasi dan mengamankan
tulang dengan menggunakan sekrup ortopedi dan plat. Untuk fraktur
humerus midshaft operasi bahkan dapat menjadi penyebab cedera saraf
radial dan karenanya, satu catatan,harus hati-hati dengan ada atau tidak
adanya cedera saraf radial sebelum dan setelah operasi fraktur humerus.
Operasi untuk fraktur humerus condylar sangat rumit karena lokasi fraktur
dalam sendi siku. Namun, jika benar dilakukan dapat mencegah kebutuhan
untuk operasi penggantian siku yang sangat mahal di masa depan.
Daftar Pustaka
Sjamsuhidayat, Wim de jong, 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2, EGC,
Jakarta.
Kahlon I.A., Hanif A. and Awais S.M., 2004, Analysis of Emergency Care
of Trauma Patients with References to the Type of injuries, Treatment and
Cost, Department of Orthopedics, General Hospital, Lahore, ANNALS
Volume 16. No.1 Jan. - Mar. 2010.