BIAYA PEMAKAIAN PULSA

TELEPON DAN ATAU HP

SURAT PERNYATAAN

Pada (hari, tanggal), yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Pendaftaran :
Tempat, tanggal lahir :
Asal Sekolah :
Nomor Induk Siswa (NIS) :
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
Alamat rumah :
Dengan ini saya menginformasikan bahwa biaya pemakaian pulsa telepon dan atau HP keluarga saya rata-
rata tiap bulannya adalah

...............,-/bulan
terbilang ..........................

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di :
Pada tanggal :
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….