Assessment Klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
DL
UL
USG
BT-CT
GDS
EKG
Torax x-ray
Tindakan
Obat Injeksi
Obat Oral
Tindakan Operatif
Lain-lain
Nutrisi
Mobilisasi
Pendidikan/R.Pemulangan
TOTAL BIAYA:
Nama Dokter: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
Utama:
Nama Perawat:
Penyerta:
Nama Pelaksana
Verifikasi: Komplikasi: