Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6
Diagnosis
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Assessment Klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
DL
BT-CT
GDS
EKG
Thorax-xray
Tindakan
Obat Injeksi
Obat Oral
Tindakan Operatif
Lain-lain
Nutrisi
Mobilisasi
Pendidikan/R.Pemulangan
TOTAL BIAYA:
Nama Dokter: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9
Utama:
Nama Perawat:
Penyerta:
Nama Pelaksana
Verifikasi: Komplikasi: