SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut : Pihak Pertama

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut : Pihak Kedua

===== sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Minggu Tanggal 7 Juli 2019,
sekira pukul WIB di Jalan Kudus-Colo turut Desa Lau Kecamatan Dawe Kabupaten Kudus yang
dialami oleh Motor Honda Beat No Pol …………. yang dikendarai
oleh ................................................................................................................... berboncengan dengan
…………………………………………………………………….., akibat kejadian kecelakaan tersebut
pengendara mengalami luka-luka, pembonceng mengalami patah tulang selangka, dan kendaraan mengalami
rusak ringan dan telah diamankan di Mapolsek Dawe =====
===== atas kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut kedua belah pihak sepakat berdamai secara kekeluargaan
tanpa paksaan dari pihak manapun dengan perjanjian sebagai berikut =====
1. Pihak pertama mengakui akibat kelalaian pengendara dipihaknya mengakibatkan kecelakaan tersebut.
2. Pihak pertama bersedia membantu biaya pengobatan patah tulang yang dialami pihak kedua
sebanyak 70% dan pihak pertama memberikan biaya pengobatan awal pihak kedua sebesar
……………………………… sebagai jaminan pertanggung jawaban awal.
3. Pihak pertama bersedia menanggung 100% biaya kerusakan kendaraan akibat kecelakaan tersebut.
4. Setelah surat perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, maka kedua belah pihak sepakat
kendaraan dikeluarkan dari Mapolsek Dawe untuk diperbaiki dan kami kedua belah pihak tidak
saling tuntut menuntut, serta tidak menuntut ganti rugi kepihak manapun dikemudian hari,
sehubungan dengan perkara kecelakaan lalulintas tersebut diatas =====
===== Demikianlah surat perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, melainkan atas kesadaran kami kedua belah pihak, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dawe, 12 Juli 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

(……………………………) (……………………………..)

Saksi-saksi

1. ………………………. (Saksi Pihak Kedua) 1.

2. ………………………. (Saksi Pihak Pertama) 2.