I.

STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

38 dan 39. Jumlah guru yang dimiliki sekolah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: ........... orang.

Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik

Kualifikasi Pendidikan* Nomor

No. NAMA SMA S1/ Sertifikat
/MA D1 D2 D3 S2 S3 Pendidik**
D4
1 Sulfia, M.Pd  Proses
2 Fatini, S.Pd 
3 R.Rois Albarista, S.Kep 
4 Melati indah Pratiwi, S.H 
5 Erlin Desi T.A, S.Pd. 
6 Drs. Mustofa Halim 
7 Zahratur Robik, S.Pd 
8 Farah Conita Lutfiah, S.Pd 
9 Nur Fajjriah, S.Kom 
10 Grasia Wahyu Kharisma, S.Pd 
11 Raddina Aprilia Putri, S.Pd 
12 Adie Riskianto, S.Pd 
13 Ita Alfi Ihsani, S.Pd 
14 Zuhriyah, S.S 
15 Widya Dwi Kharismawati, M.Pd 
16 Nurul Qomariah, M.Pd  Proses
17 Alief Maulana Zulkarnaen, S.Pd 
18 Tatik Mufarrohah, S.Kep.Ns 
19 Agung Wulandari, M.Si 
20 Anna Setiawati, Amd.AK 
21 Raliby Raudhatul, S.Farm.Apt 
22 Moh. Halip, Amd.AK 
23 Novita Fahrianti, S.Farm 
24 Husnul Khotimah, M.Sc,. Apt 
25 Asradji, S.Ag 
26 Moh. Shodiq, S.Pd.I 
27 Agung Wulandari, M.Si 
28 Efi Chusniyah, Amd 
29 Fatin Hamamah, S.Farm.Apt 
30
Jumlah 3 19 7
* Persentase untuk butir 38 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 39 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
40. Sertifikat kompetensi guru produktif.

Sertifikat
kompetensi guru
No. Nama Guru produktif
Ada Tidak
1 R.Rois Albarista, , S.Kep 
2 Tatik Mufarrohah, S.Kep.Ns 
3 Anna Setiawati, Amd.AK 
4 Fatin Hamamah, S.Farm.Apt 
5 Raliby Raudhatul, S.Farm.Apt 
6 Andika Satriyono, Amd.Farm 
7 Moh. Halip, Amd.AK 
8 Efi Chusniyah, Amd 
9
10
dst
Jumlah 8
Persentase*
* Persentase = jumlah guru yang memiliki dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
41. Kompetensi Pedagogik Guru

Kompetensi Pedagogik* Persentase

No Nama Guru
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 **
1 Sulfia, M.Pd %
2 Fatini, S.Pd %
3 R.Rois Albarista, %
S.Kep
4 Melati indah %
Pratiwi, S.H
5 Erlin Desi T.A, %
S.Pd.
6 Drs. Mustofa Halim %
7 Zahratur Robik, %
S.Pd
8 Farah Conita %
Lutfiah, S.Pd
Nur Fajjriah, S.Kom
Grasia Wahyu
Kharisma, S.Pd
Raddina Aprilia
Putri, S.Pd
Adie Riskianto, S.Pd
Ita Alfi Ihsani, S.Pd
Zuhriyah, S.S
Widya Dwi
Kharismawati, M.Pd
Nurul Qomariah,
M.Pd
Alief Maulana
Zulkarnaen, S.Pd
Tatik Mufarrohah,
S.Kep.Ns
Agung Wulandari,
M.Si
Anna Setiawati,
Amd.AK
Raliby Raudhatul,
S.Farm.Apt
Moh. Halip,
Amd.AK
Novita Fahrianti,
S.Farm
Husnul Khotimah,
M.Sc,. Apt
Asradji, S.Ag
Moh. Shodiq, S.Pd.I
Agung Wulandari,
M.Si
Efi Chusniyah, Amd
Fatin Hamamah,
S.Farm.Apt
dst %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
** Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
42. Kompetensi Profesional Guru
Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Sulfia, M.Pd %
2 Fatini, S.Pd %
3 R.Rois Albarista, S.Kep %
4 Melati indah Pratiwi, S.H %
5 Erlin Desi T.A, S.Pd. %
6 Drs. Mustofa Halim %
7 Zahratur Robik, S.Pd %
8 Farah Conita Lutfiah, S.Pd %
9 Nur Fajjriah, S.Kom %
10 Grasia Wahyu Kharisma, S.Pd
11 Raddina Aprilia Putri, S.Pd
12 Adie Riskianto, S.Pd
13 Ita Alfi Ihsani, S.Pd
14 Zuhriyah, S.S
15 Widya Dwi Kharismawati, M.Pd
16 Nurul Qomariah, M.Pd
17 Alief Maulana Zulkarnaen, S.Pd
18 Tatik Mufarrohah, S.Kep.Ns
19 Agung Wulandari, M.Si
20 Anna Setiawati, Amd.AK
21 Raliby Raudhatul, S.Farm.Apt
22 Moh. Halip, Amd.AK
23 Novita Fahrianti, S.Farm
24 Husnul Khotimah, M.Sc,. Apt
25 Asradji, S.Ag
26 Moh. Shodiq, S.Pd.I
27 Agung Wulandari, M.Si
28 Efi Chusniyah, Amd
29 Fatin Hamamah, S.Farm.Apt
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

43. Kompetensi Kepribadian Guru

Kompetensi Kepribadian*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Sulfia, M.Pd %
2 Fatini, S.Pd %
3 R.Rois Albarista, S.Kep %
4 Melati indah Pratiwi, S.H %
5 Erlin Desi T.A, S.Pd. %
6 Drs. Mustofa Halim %
7 Zahratur Robik, S.Pd %
8 Farah Conita Lutfiah, S.Pd %
9 Nur Fajjriah, S.Kom
10 Grasia Wahyu Kharisma, S.Pd
11 Raddina Aprilia Putri, S.Pd
12 Adie Riskianto, S.Pd
13 Ita Alfi Ihsani, S.Pd
14 Zuhriyah, S.S
15 Widya Dwi Kharismawati, M.Pd
16 Nurul Qomariah, M.Pd
17 Alief Maulana Zulkarnaen, S.Pd
18 Tatik Mufarrohah, S.Kep.Ns
19 Agung Wulandari, M.Si
20 Anna Setiawati, Amd.AK
21 Raliby Raudhatul, S.Farm.Apt
22 Moh. Halip, Amd.AK
23 Novita Fahrianti, S.Farm
24 Husnul Khotimah, M.Sc,. Apt
25 Asradji, S.Ag
26 Moh. Shodiq, S.Pd.I
27 Agung Wulandari, M.Si
28 Efi Chusniyah, Amd
29 Fatin Hamamah, S.Farm.Apt %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
44. Kompetensi Sosial Guru
Keterampilan Berkomunikasi dengan*
Persen-
No. Nama 1. Sesama 2. Tenaga 3. 4. Orangtua 5. Masya- tase**
guru kependidikan Siswa siswa rakat
1 R.Rois Albarista, , S.Kep %
2 Tatik Mufarrohah, %
S.Kep.Ns
3 Anna Setiawati, Amd.AK %
4 Fatin Hamamah, S.Farm.Apt %
5 Raliby Raudhatul, %
S.Farm.Apt
6 Andika Satriyono, Amd.Farm %
7 Moh. Halip, Amd.AK %
8 Efi Chusniyah, Amd %
dst
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

45. Kompetensi Guru Bimbingan dan Konseling

Kompetensi Profesional*
No Nama Guru Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
1 Erlin Desi T.A, S.Pd. %
2 S.Subaidah, S.Pd %
3 %
4 %
dst %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.

46. Rasio Guru BK dan jumlah siswa

Jumlah Guru BK Jumlah Siswa Rasio
2 182

47. Kepala sekolah memenuhi persyaratan sesuai standar.

No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak

1 Kualifikasi akademik S2 
2 Usia maksimal 56 tahun 
3 Sehat jasmani dan rohani 
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin 
5 Memiliki sertifikat pendidik 
6 Sertifikat kepala sekolah
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun 
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan 
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir 
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
48. Kepala sekolah memiliki kompetensi manajerial.

No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak

1 Menyusun perencanaan 
2 Mengembangkan organisasi 
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah 
4 Mengelola perubahan dan pengembangan 
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif 
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi 
7 Mengelola sarana dan prasarana 
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat 
9 Mengelola seleksi siswa 
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran 
11 Mengelola keuangan 
12 Mengelola ketatausahaan 
13 Mengelola unit layanan khusus 
14 Mengelola sistem informasi 
15 Memanfaatkan TIK 
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan 
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

49. Kepala sekolah memiliki kemampuan Kewirausahaan.

Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi 
2 Bekerja keras 
3 Memiliki motivasi 
4 Pantang menyerah 
5 Memiliki naluri kewirausahaan 

* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan

50. Ketua Program Keahlian memiliki kemampuan Supervisi Akademik.

No. Kemampuan Supervisi Akademik Ya Tidak

1 Merencanakan program supervisi
2 Melaksanakan supervisi terhadap guru
3 Mengevaluasi hasil supervisi
4 Menindaklanjuti hasil supervisi
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

51. Kepala Tenaga Administrasi

No. Persyaratan Keterangan

1 Pendidikan terakhir Sarjana Komputer
2 Pengalaman (Tahun) 5
3 Sertifikat Kepala Tenaga Administrasi
52. Tenaga Administrasi

No. Nama Pendidikan Terakhir

Roby Ashari Zulkarnainin, S,Kom
1
Rahmatul Maufirah, S. Akun
2
Chandra Sundara
3
4
5
6
7

53. Kepala Perpustakaan

Jalur: Pendidik/Tenaga Kependidikan*

No. Persyaratan Keterangan

1 Pendidikan terakhir
2 Pengalaman (Tahun)
3 Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
Perpustakaan
(*coret yang tidak perlu)

54. Tenaga Perpustakaan

No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat

1
2
3

55. Kepala Laboratorium/Bengkel

Nama : ..............................

Pendidikan Terakhir : ..............................

Sertifikat yang dimiliki : ..............................

56. Teknisi Laboratorium/Bengkel

No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat

1
2
3
Dst.
57. Tenaga Laboran

No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat

1
2
3
Dst.

58. Tenaga Teknis Perawatan

No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat

1
2
3
Dst.

59. Petugas Layanan Khusus

No. Petugas Layanan Khusus Ya Tidak

1 Penjaga/keamanan Sekolah
2 Tukang Kebun
3 Tenaga Kebersihan
4 Pesuruh
5 Pengemudi
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.