4/3/2018

Lessons Learned
Dari Beberapa Kasus
Widjojo A Prakoso
April 2018

Story of error is complex because there 
are multiple contributors to an incident or 
disaster, each necessary but only jointly 
sufficient
Woods et al. 1994

1
 4/3/2018

Bea 2010

Leadership & Commitment  

2
 4/3/2018

Kasus R

Kasus R
Operating Team Error
• Pekerja kurang kompeten
• Supervisi kurang efektif

Hardware &/ Structural Error
• Safety equipment tidak terpasang penuh

Environmental Factor: ‐

3
 4/3/2018

Kasus R
Procedural Error
• RK3K tidak disesuaikan dengan kondisi proyek
• PPK tidak aktif terlibat pembuatan RK3K
• SOP kurang komunikatif

Kasus R
Organizational Error
Kejadian berulang (tidak ada perbaikan pasca kejadian pertama)
• Pimpinan Proyek dan Tim K3L kontraktor utama kurang berfungsi 
dalam K3L
• Konsultan pengawas kurang berfungsi dalam K3L
• PPK kurang berfungsi dalam K3L

4
 4/3/2018

Teknologi Baru

New technologies compound the problems of latent system flaws. 
Complex design, close coupling (failure of one component leads to 
failure of other components) and severe performance demands on 
systems increase the difficulty in controlling the impact of human 
malfunctions even in well operated systems.

Bea 2010

5
 4/3/2018

Bea 2010

Kasus M

6
 4/3/2018

Kasus M
Operating Team Error
• Tidak terdapat engineers yang educated terkait teknologi baru
(bukan training operator saja)

Hardware &/ Structural Error
• Modifikasi alat 
• Batasan kapasitas dan mekanisme alat (?)

Environmental Factor: ‐

Kasus M
Procedural Error
• SOP tidak diadaptasi dengan baik
• SOP sudah mencakup semua batasan alat (?)

Organizational Error
• Sertifikasi sebagai formalitas
• MK tidak catching up
• Vendor kurang kooperatif

7
 4/3/2018

Lain‐Lain

Room for Improvement : Kasus L
Independent Experts
• Review SOP hingga level operator
• Perbaikan SOP

8
 4/3/2018

Hindari Conflict of Interest : Kasus D
Independent Parties
• Memastikan para pihak adalah independen untuk memastikan
checks and balances

Terima kasih