Anda di halaman 1dari 2

NO NAMA KK ALAMAT NO.

REGISTRASI

NO NAMA KK ALAMAT NO. REGISTRASI


UMUR KUNJUNGAN
NO NO. REGISTER NO BPJS NAMA PASIEN NAMA KK ALAMAT
L P B L

JENIS KEPESERTAAN JENIS PELAYANAN


NON KET
UMUM BPJS POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA POLI TB UGD
PESERTA BPJS