PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARUYUNG
Jln.Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung (0752) 574896

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dessi Falienti,Amd.Keb
NIP : 19741211 200012 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/ III b
Jabatan : Staf UPT Pusk.Pagaruyung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 8 Oktober 2018 Nomor : /UPT
Pusk.Pagaruyung/X/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Biaya Uang Harian,Biaya Penginapan,dan Biaya transportasi dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Biaya uang harian ke Jorong Balai Janggo,Kampung

Tangah dan Mandahiling selama 3 (tiga) hari @ Rp
65.000,-
Rp.195.000,-

Jumlah Rp.195.000,-

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan ke Kas Daerah
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Batusangkar, 10 Oktober 2018

Kuasa Pengguna Anggaran yang melakukan Perjalanan Dinas

dr.Mellina Rahmi Dessi Falienti,Amd.Keb

NIP. 19830516 201001 2 037 NIP. 19741211 200012 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PAGARUYUNG
Jln.Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung (0752) 574896

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yulia Susanti
NIP : 19780912 199703 2 002
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bendahara Pengeluaran UPT Pusk.Pagaruyung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 7 Mei 2018 Nomor : /UPT
Pusk.Pagaruyung/V/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Biaya Uang Harian,Biaya Penginapan,dan Biaya transportasi dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Biaya uang harian ke Dinas Kesehatan Kab.Tanah Datar

dalam rangka Konsultasi Keuangan
selama 1 (satu) hari
@ Rp.65 000 ,- Rp.65.000,-

Jumlah Rp.65.000,-

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan ke Kas Daerah
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Batusangkar,7 Mei 2018

Kuasa Pengguna Anggaran yang melakukan Perjalanan Dinas

dr.Mellina Rahmi Sri Yulia Susanti

Penata/III.c Penata/III.c
NIP. 19830516 201001 2 037 NIP.19780912 199703 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARUYUNG
Jln.Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung (0752) 574896
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yulia Susanti
NIP : 19780912 199703 2 002
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Petugas TB UPT Pusk.Pagaruyung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 4 Mei 2018 Nomor : /UPT
Pusk.Pagaruyung/V/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Biaya Uang Harian,Biaya Penginapan,dan Biaya transportasi dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Biaya uang harian ke Jorong Balai Janggo,Nan IV dalam

rangka Pemantuan Minum Obat (PMO) Pasien TB
selama 2 (dua) hari
@ Rp.65 000 ,- Rp.130.000,-

Jumlah Rp.130.000,-

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan ke Kas Daerah
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Batusangkar,5 Mei 2018

Kuasa Pengguna Anggaran yang melakukan Perjalanan Dinas

dr.Mellina Rahmi Sri Yulia Susanti

Penata/III.c Penata/III.c
NIP. 19830516 201001 2 037 NIP.19780912 199703 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARUYUNG
Jln.Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung (0752) 574896

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yulfidawati,Amak
NIP : 19801113 201001 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Analis UPT Pusk.Pagaruyung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 4 Mei 2018 Nomor : /UPT
Pusk.Pagaruyung/V/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Biaya Uang Harian,Biaya Penginapan,dan Biaya transportasi dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Biaya uang harian ke Jorong Balai Janggo,Nan IV dalam

rangka Pemantuan Minum Obat (PMO) Pasien TB
selama 2 (dua) hari
@ Rp.65 000 ,- Rp.130.000,-

Jumlah Rp.130.000,-

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan ke Kas Daerah
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Batusangkar,5 Mei 2018

Kuasa Pengguna Anggran yang melakukan Perjalanan Dinas

dr.Mellina Rahmi Yulfidawati,Amak

Peñata/III.c Penata Muda/III.a
NIP.19830516 201001 2 037 NIP. 19801113 201001 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARUYUNG
Jln.Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung (0752) 574896

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Sri Yulia Susanti
NIP : 19780912 199703 2 002
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Petugas TB UPT Pusk.Pagaruyung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 Mei 2018 Nomor : /UPT
Pusk.Pagaruyung/V/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Biaya Uang Harian,Biaya Penginapan,dan Biaya transportasi dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Biaya uang harian ke Jorong Balai Janggo,Padang Datar

dalam rangka Pemeriksaan Kontak Pasien TB BTA +
selama 2 (dua) hari
@ Rp.65 000 ,- Rp.130.000,-

Jumlah Rp130.000,-

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan ke Kas Daerah
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Batusangkar,24 Mei 2018

Kuasa Pengguna Anggaran yang melakukan Perjalanan Dinas

dr.Mellina Rahmi Sri Yulia Susanti

Penata/III.c Penata/III.c
NIP. 19830516 201001 2 037 NIP.19780912 199703 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARUYUNG
Jln.Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung (0752) 574896

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Angelina,Amd.Kep
NIP : 19861203 201001 2 025
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I/II.d
 Jabatan : Petugas PHN UPT Pusk.Pagaruyung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 23 Mei 2018 Nomor : /UPT
Pusk.Pagaruyung/V/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Biaya Uang Harian,Biaya Penginapan,dan Biaya transportasi dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Biaya uang harian ke Jorong Balai Janggo,Padang Datar

dalam rangka Pemeriksaan Kontak Pasien TB BTA +
selama 2 (dua) hari
@ Rp.60. 000 ,- Rp.120.000,-

Jumlah Rp.120.000,-

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan ke Kas Daerah
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Batusangkar,24 Mei 2018

Kuasa Pengguna Anggran yang melakukan Perjalanan Dinas

dr.Mellina Rahmi Rina Angelina,Amd.Kep

Peñata/III.c Pengatur Tk.I/II.d
NIP.19830516 201001 2 037 NIP.19861203 201001 2 025

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARUYUNG
Jln.Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung (0752) 574896

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yulia Susanti
NIP : 19780912 199703 2 002
Pangkat / Gol : Penata/III.c
Jabatan : Bendahara Pengeluaran UPT Pusk.Pagaruyung
 Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 28 Mei 2018 Nomor : /UPT
Pusk.Pagaruyung/V/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Biaya Uang Harian,Biaya Penginapan,dan Biaya transportasi dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Biaya uang harian ke Dinas Kesehatan Kab.Tanah Datar

dalam rangka Mengurus Pengajuan LS
selama 1 (satu) hari
@ Rp.65 000 ,- Rp.65.000,-

Jumlah Rp.65.000,-

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan ke Kas Daerah
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Batusangkar,28 Mei 2018

Kuasa Pengguna Anggaran yang melakukan Perjalanan Dinas

dr.Mellina Rahmi Sri Yulia Susanti

Penata/III.c Penata/III.c
NIP. 19830516 201001 2 037 NIP.19780912 199703 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGARUYUNG
Jln.Sultan Alam Bagagarsyah, Pagaruyung (0752) 574896

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina Angelina,Amd.Kep
NIP : 19861203 201001 2 025
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I/II.d
Jabatan : PPTK BOK UPT Pusk.Pagaruyung

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 28 Mei 2018 Nomor : /UPT
Pusk.Pagaruyung/V/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya Uang Harian,Biaya Penginapan,dan Biaya transportasi dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Biaya uang harian ke Dinas Kesehatan Kab.Tanah Datar

dalam rangka Mengurus Pengajuan LS
selama 1 (satu) hari
@ Rp.60. 000 ,- Rp.60.000,-

Jumlah Rp.60.000,-

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan ke Kas Daerah
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui Batusangkar,28 Mei 2018

Kuasa Pengguna Anggran yang melakukan Perjalanan Dinas

dr.Mellina Rahmi Rina Angelina,Amd.Kep

Peñata/III.c Pengatur Tk.I/II.d
NIP.19830516 201001 2 037 NIP.19861203 201001 2 025