BAB I

PENDAHULUAN

Eranya rumah sakit pada saat ini mengalami kemajuan yang sangat pesat, baik
jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang
digunakan rumah sakit semakin canggih, kualitas layanan rumah sakit yang semakin
tinggi dengan tarif bersaing dan hadirnya program JKN-KIS tentunya membuat rumah
sakit semakin dituntut untuk meningkatkan mutu layanan maupun menjamin
keselamatan pasien selama di rumah sakit.

Sesuai dengan visi, misi, tujuan, nilai perilaku begitu juga motto rumah sakit
serta dalam rencana strategi rumah sakit kedepan bahwa upaya peningkatan mutu,
manajemen resiko dan keselamatan pasien adalah hal yang sangat prinsipil bahkan
menjadi komitmen bersama dari pemilik, pimpinan sampai tingkat pelaksana. Hal ini
juga tercermin dalam rencana strategis rumah sakit yang telah dibuat sebelumnya.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Bakti Timah Karimun dapat seperti
yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas
mengelola Program Peningkatan Mutu dan Manajemen Resiko RS Bakti Timah
Karimun yang berada langsung di bawah Direktur RS. Komite mutu dan manajemen
resiko terkhusus subkomite mutu bertugas agar tercipta peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Bakti Timah Karimun, sedangkan subkomite manajemen resiko bertugas
untuk mengendalikan resiko. Dalam rangka kelancaran kegiatan dan
pengorganisasiannya maka perlu disusun Program Kerja Komite Mutu dan Manajemen
Resiko Rumah Sakit Bakti Timah Karimun. Dalam program kerja ini diuraikan tentang
program kerja yang akan dijalankan komite mutu dan manajemen resiko pada tahun
2019.
 BAB II

LATAR BELAKANG

Membangun budaya mutu dan keselamatan pasien serta manajemen resiko adalah
kebutuhan suatu organisasi, khususnya rumah sakit. Saat ini keselamatan pasien adalah
masalah yang serius dan merupakan gerakan global. Budaya Melaporkan Insiden
Keselamatan di Indonesia masih sangat rendah < 1% (118 RS dari 2.082 RS) ditambah
lagi dengan kasus-kasus yang bermunculan saat ini vaksin palsu, kasus bayi debora,dll
mendorong pemerintah untuk membuat regulasi terkait mutu dan keselamatan pasien
terutama di rumah sakit. Sebut saja produk regulasi seperti UU Nomor 44/2009
mengenai RS dalam Peningkatan Mutu Pelayanan RS wajib akreditasi 3 tahun sekali,
Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 mengenai Akreditasi RS (revisi dari Permenkes 12/
2012) dan Permenkes Nomor 1438/2010: Standar Pelayanan Kedokteran, yang
diharapkan dapat mendorong kelanjutan pembangunan budaya mutu dan keselamatan
pasien di Rumah sakit.

Data tersebut diatas tidak akan terjadi apabila program manajemen resiko dan
program mutu serta program keselamatan pasien berjalan dengan baik. Mengingat
begitu bermanfaatnya program mutu dan manajemen resiko khususnya, Rumah Sakit
Bakti Timah Karimun terdorong untuk selalu berusaha mengelola resiko, menjaga
keselamatan pasien sehingga terwujud cita-cita mutu pelayanan paripurna untuk pasien
beserta keluarga melalui program mutu dan manajemen resiko serta keselamatan pasien.
 BAB III

TUJUAN

A. Tujuan Umum

Diharapkan terjadi peningkatan mutu layanan dan terkelolanya resiko di Rumah

Sakit Bakti Timah Karimun.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu layanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan keselamatan pasien di RS Bakti Timah Karimun
4. Terciptanya budaya keselamatan di RS Bakti Timah Karimun
 BAB IV

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Peningkatan mutu

Upaya peningkatan mutu pelayanan di RS dapat diukur menggunakan

indikator mutu. Terdiri dari indikator mutu prioritas mencakup sasaran
keselamatan pasien, klinis, manajemen serta indikator mutu unit yang
diselaraskan dengan peraturan kementerian ataupun perundangan yang ada.
Sehingga dapat dipastikan bahwa rumah sakit memenuhi seluruh standar yang
ada, sehingga mutu pelayanannya terjamin paripurna.

2. Manajemen resiko

Rumah sakit perlu menyusun strategi dan kebijakan manajemen resiko

untuk menunjang keselamatan pasien dan mutu yang paripurna. Strategi dan
kebijakan manajemen resiko disusun harus melingkupi semua level yang ada di
rumah sakit sehingga tercapai suatu manajemen resiko yang terintegrasi.

Dalam hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
B. Rincian Kegiatan
1. Indikator mutu

Program peningkatan mutu pelayanan terdiri atas 2 kegiatan yaitu

program peningkatan mutu rumah sakit (prioritas) dan program mutu di unit
kerja. Program mutu prioritas ditetapkan oleh direktur bersama-sama dengan
pimpinan pelayanan dan pimpinan manajemen. Pengukuran mutu prioritas
dilakukan menggunakan indikator area klinis, indikator area manajemen dan
indikator sasaran keselamatan pasien.

Indikator Area Manajemen

IAM I Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting

untuk memenuhi kebutuhan pasien

IAM II Pelaporan kegiatan sesuai dengan yang diminta oleh

hukum dan peraturan

IAM III Manajemen risiko

IAM IV Manajemen penggunaan Sumber Daya

IAM V Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

IAM VI Harapan dan kepuasan staf

IAM VII Demografi dan diagnosis klinis pasien

IAM VIII Manajemen keuangan

IAM IX Pencegahan dan pengendalian kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
dan staf
 Indikator Area Klinis

IAK I Assesment Pasien

IAK II Pelayanan Laboratorium

IAK III Pelayanan Radiologi Dan Pencitraan Diagnostik

IAK IV Prosedur Bedah

IAK V Penggunaan Antibiotik Dan Pengobatan Lainnya

IAK VI Kesalahan Obat Dan Kejadian Nyaris Cedera

IAK VII Penggunaan Anestesi Dan Sedasi

IAK VIII Penggunaan Darah Dan Produk –Produk Darah

IAK IX Ketersediaan, Isi Dan Penggunaaan Rekamedis Pasien

IAK X Pencegahan dan pengontrolan infeksi

IAK XI Penelitian Klinis (kalau ada)

Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP I Ketepatan identifikasi pasien

ISKP II Peningkatan komunikasi yang efektif

ISKP III Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

ISKP IV Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

operasi

ISKP V Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

ISKP VI Pengurangan resiko jatuh

Program mutu unit kerja ditetapkan oleh kepala unit difasilitasi oleh
komite mutu. Program mutu unit merupakan bukti bahwa setiap unit di RS
 berpartisipasi dalam program peningkatan mutu rumah sakit, memonitoring
dan berusaha untuk meningkatkan mutu layanan unitnya.

Pelaksanaanya dimulai dari penyusunan kamus/profil indicator mutu,

penunjukan pengumpul data yg selanjutnya mendapat diklat dari komite mutu
bias secara inhouse maupun exhouse, penyusunan prosedur pencatatan,
pelaporan, analisa, validasi data dan publikasi baik internal maupun external.
Untuk teknis pembuatan kamus dan manajemen data akan dijelaskan terpisah
melalui SPO dan panduan manajemen data.

2. Clinical pathways

Direktur bersama dengan komite medis dan kepala bidang menetapkan

5 (lima) prioritas panduan praktik atau klinis-alur klinis yang akan dievaluasi
(audit clinical pathways). Adapun standardisasi proses asuhan klinik masing-
masing kelompok staf medis yang dimonitor oleh Komite Medik bertujuan
sebagai berikut :

a. melakukan standardisasi proses asuhan klinik

b. mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan
kritis
c. memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
d. memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti
(“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.

Teknis pemilihan 5 alur klinis prioritas, penyusunannya dijelaskan dalam SPO

terpisah.
3. Evaluasi mutu kontrak klinis dan kontrak manajemen

Para kepala bidang di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review,

memilih, serta memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial. Sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, rumah sakit wajib menyediakan pelayanan
klinis dan manajemen. Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis dan
untuk kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen.

Kontrak dapat juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan.

Apabila kontrak berhubungan dengan staf profesional kesehatan (misalnya,
kontrak perawat untuk perawatan kritis, home care, dokter tamu/dokter paruh
waktu, profesional pemberi asuhan lainnya, dll.) maka kontrak harus
menyebutkan bahwa staf profesional tersebut memenuhi persyaratan yang
ditetapkan rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit
mempunyai regulasi kontrak klinis yang antara lain meliputi kredensial,
rekredensial, dan penilaian kinerja.

Kontrak manajemen dapat meliputi kontrak untuk alat laboratorium,

kerumahtanggaaan seperti sekuriti, makanan, linen/laundry, dan pengolah
limbah sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

Direktur Rumah Sakit menjabarkan secara tertulis jenis dan ruang

lingkup pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak, sifat dan
cakupan pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. Dalam semua
hal, DirekturRumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau pengaturan
lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien dan
merupakan bagian dari kegiatan manajemen serta peningkatan mutu rumah sakit.

Kepala bidang pelayanan klinis dan kepala unit/instalasi terkait

berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk
kontrak klinis. Kepala bidang dan kepala unit/instalasi terkait berpartisipasi
dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak
manajemen tersebut. Kepala bidang/divisi dan kepala unit/instalasi selain
 berpartisipasimdalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis atau kontrak
manajemen, juga bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut.

Berdasar atas hal di atas maka kontrak atau perjanjian lainnya perlu
diatur regulasinya yang antara lain meliputi

a) penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab

untuk kontrak manajemen;

b) seleksi kontrak berdasar atas kepatuhan peraturan perundang-undangan yang

terkait;

c) penetapan kontrak dan dokumen kontraknya;

d) dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua;

e) monitoring mutu kontrak;

f) teguran dan pemutusan kontrak bila mutu pelayanan yang disediakan melalui
kontrak tidak sesuai dengan kontrak;

g) review kontrak untuk perpanjangan.

Selain kontrak atau perjanjian lainnya terkait dengan pelayanan yang

harus disediakan, rumah sakit juga perlu mengatur terkait dengan kontrak atau
perjanjian lainnya yang terkait dengan sumber daya manusia, khususnya untuk
staf medis. Bentuk data yang disajikan berupa indicator mutu pelayanan yang
dikontrakan.

4. Penilaian kinerja (dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain)

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan informasi dari hasil
kegiatan tersebut yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
 perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien
di unit pelayanan tersebut.

Kepala unit pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan

pengukuran tentang cakupan layanan yang diberikan oleh unit pelayanan berguna
untuk melakukan evaluasi terhadap staf termasuk evaluasi terhadap proses asuhan
klinik.

Kepala unit/instalasi pelayanan masih bertanggung jawab untuk menyediakan

data yang digunakan untuk pelaksanaan evaluasi terhadap tenaga-tenaga PPA ini.
Sistem penilaian kinerja staf ini mengacu kepada regulasi di rumah sakit dan
peraturan perundang-undangan. Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter
bedah adalah pelaksanaan time-out dan berdasar atas hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu serta keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan
time out.

5. Diklat PMKP

Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan manajemen

resiko untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan data, analisis data, dan validasi data mutu.

PROGRAM DIKLAT MUTU DAN MANAJEMEN RESIKO

NO. JABATAN LOKASI MATERI

DIKLAT

1. Direksi Exhouse training Konsep dan Prinsip mutu dan

keselamatan pasien, manajemen
resiko

2. Ketua Komite Mutu dan Exhouse training Konsep dan Prinsip mutu dan
keselamatan pasien, manajemen
 Manajemen resiko resiko

2. Kepala Bidang, Kepala Inhouse training Konsep dan Prinsip mutu dan
unit, koordinator keselamatan pasien, manajemen
resiko

3. Komite Medis, Komite Inhouse training Konsep dan Prinsip mutu dan
Keperawatan, Komite keselamatan pasien
Tenaga Kesehatan
Lainnya

4. PIC data Inhouse training Sistem manajemen data

5. Staf Komite mutu dan Inhouse training Konsep dan Prinsip mutu dan
manajemen resiko keselamatan pasien, manajemen
resiko

6. Staf Klinis Inhouse training Standar berfokus pada pasien

6. Manajemen resiko

Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,

menilai dan menyusun prioritas resiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya. Program manajemen resiko dimulai dari pembuatan
strategi dan kebijakan manajemen resiko yang disusun untuk memberikan landasan
kebijakan rumah sakit, yang melukiskan filosofi dan pandangan rumah sakit
tentang resiko, struktur dan pendekatan manajemen resiko yang diambil RS.
Strategi dan kebijakan manajemen resiko adalah rujukan utama internal dalam
pengelolaan resiko rumah sakit.

Dilanjutkan dengan assessment resiko dan pembuatan risk register rumah

sakit dan mengurangi resiko meliputi :

1) identifikasi risiko;

2) prioritas risiko
3) pelaporan risiko

4) manajemen risiko

5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

6) manajemen terkait tuntutan (klaim)

Rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
beserta tindak lanjut hasil FMEA nya.
 BAB V

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan PMKP RS Bakti Timah

Karimun menggunakan metode PDSA (plan-do-study-action)

ACT PLAN

STUDY DO

Langkah-langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar di atas dapat dijelaskan

sebagai berikut :

1. PLAN :

Berikut 5 langkah yang dapat dilakukan dalam masa perencanaan agar terstruktur :

- Temukan Masalah, prioritaskan dan definisikan secara spesifik

- Buat target (harus spesifik, dapat diukur, dapat diraih, relevan dan buat
target waktu pencapaiannya)
- Kumpulkan data-data terkait dan analisa tersebut
- Tentukan akar permasalahannya
 - Evaluasi kemungkinan-kemungkinan pemecahan masalahnya
- Pastikan bahwa masalah dan solusi yang dikemukakan adalah untuk
mencapai tujuan dan sasaran yang ditetapkan oleh direktur atau kepala
bidang dan dimengerti oleh semua staf yang terlibat.
2. DO :

Eksekusi pemecahan masalah yang didapat sebelumnya. Mengajak seluruh

staf terkait untuk berkomitmen melaksanakan solusi permasalahan yang sudah
disepakati sebelumnya serta mengantisipasi resiko kegagalan dari jalannya solusi

3. STUDY

Pelajari apakah rencana sesuai dengan realisasi, bandingkan target dengan

aktualnya.

Setiap atasan baik Kepala bidang maupun kepala unit perlu memeriksa apakah
pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai
dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan.

Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
(standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh kepala unit atau kepala bidang. Untuk mengetahui penyimpangan,
dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu
dapat dilihat dari penyebabnya.

4. ACTION

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
Peningkatan mutu kualitas pelayanan. Apabila sudah mencapai target maka
dilakukan standarisasi, apabila belum maka kita harus berinovasi menemukan
solusi permasalahan yang baru, masuk ke siklus PDSA yg baru.

Konsep PDSA dengan langkah-langkahnya tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian
dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam Peningkatan mutu kualitas
pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya
tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir
dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan
tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan

mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua
proses dalam peningkatan mutu kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
Peningkatan mutu tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.

Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,

hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat Peningkatan mutu kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya
keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen,
sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari
kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
 BAB VI

SASARAN

1. Area klinis
2. Area manajemen
3. Sasaran keselamatan pasien
4. Mutu unit
5. Standarisasi proses asuhan klinis
6. Pencegahan dan pengendalian Infeksi RS
7. Kontrak klinis dan manajemen
8. Penilaian kinerja staf klinis
9. Risk Register
10. FMEA
 BAB VII

JADWAL KEGIATAN

JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOV DES
NO RENCANA KEGIATAN
123412341234123412341234123412341234123412341234
1 Penetapan indikator mutu prioritas
2 Penetapan indikator mutu unit
3 Penetapan standarisasi asuhan klinis
4 Penyusunan kamus indikator
5 Penyusunan CP
6 Diklat PIC Data
7 Diklat mutu dan Manrisk*
Pengumpulan indikator mutu dan
8
review CP
9 Penyusunan Risk Register
10 FMEA*
 BAB VIII

EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan rincian kegiatan program dilakukan berkala setiap 1 bulan

sekali sesuai yang telah direncanakan dan dilaporkan setiap kegiatan rapat mutu oleh
komite mutu dan dilaporkan oleh masing-masing penangungjawab.
 BAB IX

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Pencatatan

a. Indikator mutu prioritas

Pencatatan harian/bulanan dilakukan oleh pengumpul data di setiap

unit/instalasi sesuai profil indikator masing-masing unit/instalasi, divalidasi
oleh staf komite terlebih dahulu dan didokumentasikan dalam sensus
harian/bulanan indikator mutu.

b. Indikator mutu unit

Pencatatan harian/bulanan dilakukan oleh pengumpul data setiap

unit/instalasi sesuai profil indikator masing-masing unit/instalasi, divalidasi
oleh kepala unit terlebih dahulu dan didokumentasikan dalam sensus
harian/bulanan indikator.

c. Standarisasi proses asuhan klinis

Pengisian ceklist pelaksaan alur klinis yang telah ditetapkan dan berada di
berkas rekam medis adalah oleh Case manager.

d. Risk Register

Pencatatan resiko-resiko di masing-masing unit oleh kepala unit sampai ke

grading resiko selanjutnya diserahkan ke komite untuk dimuat dalam risk
register RS
B. Pelaporan

a. Indikator mutu prioritas dan unit

Alur pelaporan indikator mutu prioritas dan unit dimulai dari pengumpul
data harian. Pengumpul data melaporkan sensus harian kepada kepala unit atau
staf pmkp untuk divalidasi, kemudian kepala unit akan melaporkan di formulir
khusus laporan indikator mutu setiap bulannya kepada subkomite mutu komite
mutu dan manajemen resiko.

Jangka waktu pelaporan mengacu pada masing-masing profil indikator.

Secara umum jangka waktu pelaporan indikator mutu adalah sebulan sekali
pada awal bulan sebelum tanggal 10, sedangkan periode analisisnya adalah
setiap 3 bulan sekali

Pengumpul Data Kepala Unit/Instalasi

Numerator, denominator,Data : Sensus
Validasi, rekapitulasi
harian/retrospektif,

Frekuensi :harian/mingguan/bulanan, kriteria

inklusi,ekslusi, standar, target sample

Komite PMKP
DIREKTUR
Analisa, rekomendasi,rekapitulasi laporan

PEMILIK FEED BACK

KE UNIT
C. Evaluasi kegiatan

1. Rapat Terjadwal
Rapat Mutu Bulanan

Waktu : Setiap satu bulan sekali

Jam : 08.00 wib - selesai

Tempat : Ruang Rapat RSBT Karimun

Peserta : Direksi, Kepala Bidang, PIC data sekaligus kepala

unit/instalasi, seluruh staf Komite Mutu, komite medis

Materi : - Evaluasi hasil indikator mutu

- Hasil evaluasi standarisasi proses asuhan klinis

- Rekomendasi dan saran

2. Rapat Tidak Terjadwal

Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil dan
memerlukan rekomendasi penyelesaian segera sehingga rapat ini dapat
dilakukan kapan saja ketika diperlukan.
 BAB XI

PENUTUP

Kegiatan mutu dan manajemen resiko merupakan kegiatan yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan. Maka diharapkan dengan komitmen seluruh staf
yang berada rumah sakit maka peningkatan mutu dan keselamatan pasien khususnya di
RS Bakti Timah Karimun mengalami perbaikan yang terus menerus. Diharapkan buku
pedoman mutu dan manajemen resiko di review secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali.

Demikianlah pedoman komite mutu dan manajemen resiko Rumah Sakit Bakti
Timah karimun. Semoga dapat memberikan gambaran lengkap mengenai komite mutu
dan manajemen resiko.

Tanjung Balai Karimun, Januari 2018

Dibuat oleh, Diketahui,

Ketua Komite Mutu dan Manajemen Resiko Direktur

dr. Yuni Fitriani dr. Firmansyah, MARS

Disetujui,

Direktur Utama

Yennita