CHECKLIST EVALUASI PELAKSANAAN 5 MOMENT HAND HYGIENE dan 7 BENAR PEMBERIAN OBAT

Nama petugas : Amalia Puspa Ningrum

Tanggal
No Kepatuhan cuci tangan
24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 8 9 10
1 Sebelum kontak dengan pasien √ √ - √ √ √ √ √ - √ √ √ √ √ √
2 Sebelum melakukan tindakan asepsis √ √ v √ √ √ - √ √ √ - √ √ √ √
3 Setelah kontak dengan pasien √ √ √ - √ √ √ √ √ - √ √ √ √ √
4 Setelah kontak dengan cairan tubuh √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan √ - √ √ - √ √ √ - √ √ √ √ √ √
pasien
Total 5 4 4 4 4 5 4 5 3 4 4 5 5 5 5

Tanggal
No 7 Benar Pemberian Obat
24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 8 9 10
1 Benar pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Benar obat √ √ √ √ v √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Benar dosis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ v
4 Benar waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Benar rute √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Benar informasi √ √ √ √ - √ √ √ √ - √ √ √ √ √
7 Benar dokumentasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Total 7 7 7 7 6 7 7 7 7 6 7 7 7 7 7