Bromoprid, metoklopramide dan ondansetron untuk pengobatan muntah dibagian gawat

darurat pada anak : uji coba terkontrol secara acak

Tujuan : membandingkan efektifitas dosis tunggal intramuscular bromopride, metoklopramid

atau ondansetron untuk mengobati muntah.

Metode : uji coba terkontrol secara acak termasuk anak-anak berusia 1-12 tahun yang
mengalami muntah akut dibagian gawat darurat anak-anak. Hasil : jumlah anak yang berhenti
muntah pada satu, enam dan 24 jam setelah perawatan, episode diare, penerimaan cairan oral,
rehidrasi intravena, kembali ke rumah sakit dan efek samping.

Hasil : ada 175 anak yang menyelesaikan penelitian. Dalam satu jam pertama setelah pengobatan
semua obat sama efektifnya dengan ondansetron untuk mencegah munta yaitu 100%, bromoprida
pada 96,6% dan metoklopramid pada 94,8% anak-anak (p=0,288). Dalam enam jam ondansetron
berhasil mencegah muntah pada 98,3% anak-anak dibandingkan dengan bromopramide dan
metoklopramid, yang berhasil pada 91,5% dan 84,4% pasien (p=0,023). Dalam waktu 24 jam
ondansetron lebih unggul dari kedua obat tersebut karena efektif dalam mengurangi muntah pada
96,6% pada anak-anak dibandingkan dengan bromopride (67,8% ) dan metoklopramid (67,2%),
masing-masing (p=0,001). Kelompok ondansetron menunjukkan penerimaan cairan oral yang
lebih baik (p=0,05) bila dibandingkan dengan bromopride dan metoklopramide. Kelompok
ondansetron tidak menunjukkan efek samping pada 75,9% kasus dibandingkan dengan 54,2%
dan 53,5% pada kelompok bromoprid dan metoklopramid. Somnolen adalah efek samping yang
paling umum.

Kesimpulan : dosis tunggal ondansetron lebih tinggi dari bromopride dan metoklopramid untuk
mencegah muntah enam jam dan 24 jam setelah perawatan. Asupan cairan oral setelah
mendapatkan pengobatan secara statistik lebih baik dengan ondansetron sementara itu juga
memiliki sedikit efek samping dibandingkan kedua obat tersebut.
Pengantar

Gastroenteritis akut (GEA) adalah salah satu yang paling umum penyebab morbiditas dan
mortalitas pada anak-anak, berkontribusi untuk banyak kunjungan ke gawat darurat dan rawat
inap anak-anak. Umur dianggap sebagai kesehatan masyarakat yang penting isu menurut WHO
dan dana anak-anak perserikatan bangsa-bangsa (UNICEF) disana sekitar dua miliar kasus
penyakit diare diseluruh dunia setiap tahun dan 1,9 juta anak dibawah 5 tahun dari usia binasa
dari diare setiap tahun, kebanyakan dikembangkan Negara-negara maju. Umumnya GEA bersifat
akut dan berlangsung 3-7 hari.

Muntah adalah manifestasi umum AGE yang menyebabkan tidak nyaman, tanpa diobati
bisa menyebabkan dehidrasi.1.2 terapi rehidrasi oral (ORT) adalah pengobatan yang paling sesuai
untuk anak-anak dengan usia rata-rata, namun sangat menantang adanya emesis persisten.2
pedoman Negara ORT pada anak-anak memiliki kemungkinan kegagalan yang tinggi pengaturan
muntah terus menerus dan mendukung penggunaan intravena rehidrasi dalam konteks ini.3.4
namun baru-baru ini publikasi menunjukkan bahwa ORT berkhasiat bahkan pada anak-anak
dengan muntah dalam persentase kasus yang tinggi.3.4 bila intervensi farmakologis digunakan
untuk mual dan muntah persisten, bisa mencegah komplikasi parah.2.5 bromopride,
metoklopramide dan ondansetron telah digunakan dalam praktik klinis dalam situasi hal ini.6.7
Bromopride telah digunakan sejak tahun 1970 an, penggunaannya telah sepenuhnya
didirikan oleh dokter anak sejak saat itu. Rekomendasi bromopride itu tetap menjadi acuan
sebagai sumber terapeutik untuk berbagai penyakit dalam buku teks gastroenterology dan ulasan
yang dipublikasikan tentang prokinetik.8

Metoklopramide adalah antiemetik yang banyak diguakan dipengobatan muntah pada

anak-anak, dengan hasil yang baik. Sebuah pelajaran membandingkan efektivitas teraupetik
intravena metoklopramide (72%) dan ondansetron (81%) menunjukkan bahwa keduanya efektif
dalam menghentikan muntah.9 beberapa penelitian menemukan bahwa metoklopramide
dikaitkan dengan kerugian, efek seperti sedasi, agitasi atau reaksi ektrapiramidal.2.5.8.10 namun,
efek samping semacam itu bisa menjadi sekunder akibat dosis yang digunakan, ini masih perlu
diklarifikasi.
 Ondansetron telah banyak digunakan sebagai antiemetik dalam kasusu muntah yang
berhubungan dengan kemoterapi, radioterapi dan intervensi bedah. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa resep ondansetron meningkat di departemen gawat darurat anak-anak untuk
mengobati terkait muntah pada AGE.3.7.11.12 Telah ditunjukkan dalam meta analisis baru-baru ini
bahwa ondansetron dibandingkan dengan placebo meningkat kemungkinan muntah berhenti
sampai satu jam setelah obat, tapi tidak ada perbedaan antara kelompok setelah pukul empat, 24
dan 48 jam. Pengobatan dengan ondansetron dibandingkan dengan placebo mengurangi risiko
kegagalan oral terapi rehidrasi dan mengurangi risiko rawat inap.4 sebuah studi yang dilakukan di
Amerika Serikat dan Kanada dengan ondansetron menemukan 86% dokter
merekomendasikannya, mengingat efektifitasnya dalam meningkatkan keberhasilan ORT dan
biaya yang wajar.13

Masih banyak bukti yang dibutuhkan mengenai keselamatan dan khasiat penggunaan
antiemetic untuk muntah pada anak. Itu tujauan dari penelitian ini adalah untuk menilai
keefektifitas suatu dosis tunggal intramuscular bromopride, metoklopramide dan ondansetron
untuk mengobati muntah onset akut pada anak-anak didepartemen darurat.

Metode

Desain percobaan

Tahap percobaan klinis terkontrol IV, diacak dalam tiga kelompok parallel, untuk menilai
keefektifan terapi ondansetron, bromopride dan metoklopramide dalam perawatan muntah.
Pasien diacak secara berurutan karena mereka layak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan
distribusi serupa disetiap kelompok dipastikan perlakuannya. Penugasan dilakukan sebagai 1:1:1
untuk setiap pengobatan diblok dari lima belas anak, termasuk lima dari masing-masing
kelompok. Pengacakan blok sekuensial tidak dapat diprediksi oleh dokter.

Perubahan dalam desain percobaan

Tidak ada perubahan dalam desain penelitian diseluruh perusahaan

Pengaturan belajar

Penelitian dilakukan didepartemen darurat pediatric (Peder) Hospital Universitas de santa maria
(HUSM), dibrazil selatan, antara agustus 2013 dan juni 2014.

Kriteria kelayakan untuk peserta

Kriteria inklusi adalah sebagai berikut : anak usia 1-12 tahun, mengaku peder dengan dua
atau lebih episode muntah di 24 jam sebelumnya dan dianggap perlu obat anti emetic
intramuscular. Studi tersebut tidak mempertimbangkan tingkat keparahan atau rincian dari
muntahnya, tapi hanya keputusan dokter yang merawat untuk menggunakan obat anti emetic.
Kriteria eklusi adalah sebagai berikut :

a. Penggunaan obat antiemetic dalam 24 jam sebelumnya

b. Anak-anak dengan alergi terhadap bromopride, metoklopramide dan atau ondansetron
c. Dehidrasi berat, muntah akibat anestesi atau kemoterapi
d. Hamil dan atau remaja menyusui
e. Anak-anak dengan penyakit jantung, penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, epilepsy,
obstruksi usus, appendicitis, meningitis, diabetes mellitus, malnutrisi, pneumonia atau
tumor otak.

Intervensi

Setelah subjek diidentifikasi memenuhi kriteria-kriteria, mereka didekati untuk

rekrutmen. Segera setelah perekrutan pasien diacak. Ketiga perlakuan kelompok tersebut adalah
Kelompok A Bromoprida (0,15mg/kg, maksimum 10mg), kelompok B metoklopramid
(0,15mg/kg maksimum 10mg), kelompok C ondansetron (0,15mg/kg maksimum 8mg) mereka
semua diberikan sebagai dosis tungal intramuscular.

Anak-anak masih dalam pengamatan di Peder sampai dipecat oleh dokter yang merawat.
Pada saat pelepasan, survey diberikan kepada orang tua atau wali sah untuk memastikan rincian
tentang evolusi gejala di 24 jam setelah perawatan. Anak-anak yang muntahnya tidak membaik
60 menit setelah intevensi diberikan obat lain oleh dokter yang hadir (biasanya cairan intravena
atau obat antiemetic lainnya).
 Semua penilaian dalam periode 24 jam pengumpulan data ( yaitu menanggapi
pengobatan pada satu, enam dan 24 jam perawatan) dibuat oleh tim peneliti, setelah debit
informasi dikumpulkan melalui telepon ke perawat oleh anggota tim peneliti.

Hasil

Ketiga Variabel obat tersebut dinilai pada 60 menit, 6 jam dan 24 jam setelah intervensi
dengan pengobatan IM. Pada 60 menit diperoleh data mengenai jumlah anak yang berhenti
muntah, jumlah penerimaan cairan oral (ml), kebutuhan rehidrasi intravena atau jumlah cairan
infus dan efek samping. Setelah mendapat pengobatan anak-anak diobservasi karena mendapat
cairan oral selama 30 menit, kemudian anak-anak diizinkan untuk minum 300ml larutan
rehidrasi oral atau air minum, diberikan dalam jumlah kecil menggunakan jarum suntik 10 ml
oleh orang tua yang merawatnya, untuk menghindari stimulasi reflex emetic sebanyak mungkin.
Jumlah cairan yang diambil secara oral diukur satu jam memulai perintahnya. Setelah asupan
cairan oral ditoleransi penuh, asupan makanan ringan disarankan dihentikan dari peder.

Enam jam pasca pengobatan antimetik, catat jumlah anak-anak yang berhenti muntah,
apakah mereka telah dipulangkan, dan catat juga efek samping seperti diare, mengantuk atau
lainnya. Informasi dikumpulkan 24 jam pasca pengobatan antiemetic termasuk jumlah atau anak
yang berhenti muntah, kembali ke rs karena muntah atau efek samping pada suatu saat seperti
diare, mengantuk atau lainnya.

Ukuran sampel dihitung berdasarkan penelitian sebelumnya, dengan mempertimbangkan

tingkat penghentian muntah pada 24 jam, nilai untuk setiap obat yang diteliti: 60% ondansetron,
45% bromopride, 30%metoklopramide. Sampel yang diperkirakan adalah 48 subjek
perkelompok (144 anak). Memperkirakan gesekan 20%, sampel akhir ukurannya diteapkan 180
pasien.

Variabel kontinyu dinyatakan sebagai sarana dan standar deviasi (SD) atau median
dengan interkuartil berkisar, tergantung distribusinya. Demikian pula, study uji-t atau uji kruskal
wallis digunakan bila sesuai. Variabel kategoris dinyatakan menurut persentase dan
dibandingkan dengan uji chikuadrat pearson atau tepat uji fisher. Data dianalisis dengan
menggunakan software SPSS versi 20.
 Penelitian ini disetujui oleh dewan peninjau lembaga (CAAE:12188513.9.0000.5336)
dan semua orang tua atau hokum wali setuju untuk berpartisipasi dengan menandatangani sebuah
informed consent. Nomor registrasi uji klinis : b RBR-5ky3js.

Hasil

Seratus delapan anak dipilih dan diacak untuk mendapatkan pengobatan untuk muntah di
peder (gambar 1.).

Kerugian dan pengecualian

Lima anak dikecualikan (empat dari kelompok bromopride dan satu dari kelompok
ondansetron) karena resep obat antiemetic yang berbeda oleh peserta dokter.
Garis dasar data

Tidak ada perbedaan yang signifikan yang diamati antara penelitian kelompok dalam hal
jenis kelamin, umur, berat dan jumlah episode muntah sebelum pemberian obat (table 1).

Angka dianalisis

175 anak menyelesaikan studi, membagikan sebagai berikut : kelompok A bromopride

59, kelompok B metoklopramida 58 dan kelompok C ondansetron 58.

Hasil

Dari semua peserta studi, hanya lima anak (2,9%) yang muntah pada jam pertama setelah
menerima pengobatan. Dua (3,4%) termasuk kelompok A dan tiga (5,2%) untuk kelompok B,
tanpa perbedaan yang signifikan antar kelompok (table 2).

Pada 24 jam efek antiemetic, dalam hal jumlah anak-anak yang berhenti muntah secara
statistik lebih unggul pada kelompok C dibandingkan kelompok A dan B (96,6% vs 67,8% dan
67,2% masing-masing (p=o,001) (tabel2)

Asupan cairan oral (tabel3), dievaluasi 30 menit setelah menerima pengobatan, secara
statistik lebih baik (p=0,050) untuk kelompok C (2o00ml), dibandingkan kelompk A (150ml)
dan B (100ml).

Intravena rehidrasi diberikan kepada 11 anak, lima dari kelompok bromopride dan enam
dari kelompok metokloprmide (p=0,658). Tidak ada pasien yang emmbutuhkan rehidrasi
intravena dikelompok ondansetron (p=0,033). Tujuh anak kembali ke peder karena muntah (table
3).
Efek samping

Pada 60 menit pasca perawatan, kelompok yang paling sedikit menunjukkan efek
samping adalah kelompok C (24,1%) sedangkan kelompok A dan B melaporkan dua kali lebih
banyak kejadian buruk 44,8% dan 46,5% masing-masing (p=0,020). Efek samping yang paling
umum adalah mengantuk diketiga kelompok, namun hal ini kurang lazim di grup C daripada
kelompok A dan B (table 3). Pada 24 jam, grup C menunjukkan efek samping yang kurang dari
pada kelompok A dan B, tapi terjadi tidak signifikan secara statistik (p=0,752).

Tidak ada perbedaan statistik dalam episode diare setelah menggunakan antiemetic
disalah satu kelompok obat.
Diskusi

Interprestasi

Hasil penelitian menunjukkan bahwa bromopride, metoklopramide dan ondansetron adalah

obat anti emetic yang efektif untuk mengobati muntah pada anak-anak, dengan keamanan yang
relative baik. Dari tiga obat yang kami uji, ondansetron memiliki profil terapeutik terbaik dalam
hal efektivitas dan jumlah cairam oral yang diterima setelah pemberian obat itu juga terkait
dengan frekuensi efek samping yang lebih rendah.15

Literatur ilmiah mendukung penggunaan antiemetic untuk mengobati muntah terus

menerus.7 sebuah penelitian dilakukan di Amerika serikat mengungkapkan bahwa kebanyakan
pediatric darurat meresepkan anti emetic untuk mengobati muntah, mengingat itu sangat
menyusahkan dan tidak menyenangkan bagi anak-anak dan pengasuh.13 sebuah studi yang
dilakukan di italia hasilnya serupa.16 Terlepas dari kemanjurannya dokter akan sering
menggunakan medikasi berdasarkan profil keselamatan mereka.

Ondansetron telah terbukti efektif dalam mencegah muntah, memungkinkan oral rehidrasi
dan membatasi penggunaan rehidrasi intravena untuk pasien, sementara memiliki efek smping
yang relative sedikit.4,7 beberapa studi telah membandingkan keefektifan ondansetron dengan
placebo, dan telah menunjukkan bahwa ondansetron lebih efisien dalam mengobati muntah,
mengurangi tingkt penerimaan, namun beberapa penelitian melaporkan diare dengan penggunaan
ondansetron mungkin karena efek prokinetiknya.11.12.17

Menurut penulis yang berbeda, enam jam setelah pemberian obat anti emetic mungkin
yang paling sesuai peride waktu untuk menilai keefektifannya. Tampak ada manfaat dari dari
penggunaan ondansetron dibandingkan dengan bromopride dan metoklopramise. Dalam
penelitian ini, ondansetron lebih efektif enam (p=0,023) dan 24 jam (p<0,001) setelah pemberian
dalam mengurangi kejadian muntah, dibandingkan dengan obat lain. Ini menunjukkan tingkat
efek samping yang rendah, lebih berhasil dalam rehidrasi oral, mencegah rehidrasi IV dan
mencegah masuk rumah sakit (p<0,05). Bromopride dan metoklopramide adalah dianggap
efektif namun menimbulkan efek samping, terutama pada jam pertama setelah pengobatan,
seperti mengantuk yang dapat meningkatkan waktu pengamatan dan biaya rumah sakit.
 Cubeddu et all, membandingkan efektivitas teraupeutiknya dari ondansetron,
metoklopramid dan control placebo muntah, 24 jam setelah menerima anti emetic. 14 ondansetron
lebih efektif dalam mengendalikan muntah dibandingkan dengan metoklopramid dan placebo.
Keterbatasan penelitian ini adalah ukuran sampel yang kecil. Sebuah studi yang dilakukan oleh
al ansari dkk mengevaluasi waktu untuk penghentian muntah selama episode AGE dan
mengungkapkan bahwa keduanya ondansetron dan metoklopramid sama efektifnya dalam
konteks ini.9 beberapa penulis mengkhawatirkan efek samping dari anti emetic, seperti diare atau
reaksi distonik, telah dijelaskan bahwa metoklopramid dapat menyebabkan gejala ektrapiramidal
dan sedasi pada anak-anak.2.7.10

Penelitian saat ini meneliti apakah anti emetic obat yang dipelajari dikaitkan dengan
perkembangan diare. Baik obat itu terbukti menyebabkan signifikan diare dipelajari dikohort. Al
ansari dkk. Juga gagal menunjukkan hubungan antara penggunaan anti emetic dan diare.9
cubeddu dkk. Sebelumnya menyarankan agar diare bisa terjadi berhubungan dengan penggunaan
metklopramide.14 meskipun efek prokinetik metoklopramid dapat menyebabkan efek samping
ini, orang akan mengharapkan ondansetron menyebabkan gejala serupa. Sebuah penelitian
menyebutkan bahwa peningkatan kejadian diare dapat dipertimbangkan sebagai akibat retensi
toksin, yang bisa saja terjadi dieliminasi dengan muntah.6

Untuk pengetahuan penulis, inilah satu-satunya studi telah membandingkan efektivitas

teraupeutik bromopride, metoklopramide dan ondansetron dalam pengobatan muntah akut pada
kelompok pediatric yang dirawat departemen gawar darurat.

Keterbatasan

Keterbatasan utama enelitian ini adalah bahwa para klinisi yang merawat anak-anak
digawat darurat, serta orang tua dan pengasuh. Namun, pengacakan obat menminimalkan potensi
bias ini. Selain itu, ada tidak lengan placebo, namun anak-anak ini diperlukan pre praktik klinis
rutin yang mencakup penggunaan obat antiemetic. Diagnsosi spesifik tidak disertakan, criteria
kelayakan namun, muntah tanpa diagnosis pasti adalah keluhan umum pada keadaan darurat
anak-anak dan potensi pengacakan menguasai potensi bias ini.

Sebagai kesimpulan ditemukan bahwa bromopride, metoklopramid dan ondansetron

efektif anti emetic obat untuk mengobati muntah pada anak-anak, sehingga mencegah dehidrasi,
penggunaan cairan IV dan rawat inap. Ondansetron lebih unggul dari dua agen lainnya yang
dipelajari dalam mencapai control emesis dan juga memiliki efek samping yang lebih sedikit.

Referensi

1. Farthing M, Salam M. Acute diarrhea in adults and children: aglobal perspective. World
Gastroenterol Organ. 2012;47:1---24.
2. 2. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R,Szajewska H. European
Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition/European Society for
Pediatric Infec-tious Diseases evidence-based guidelines for the management ofacute
gastroenteritis in children in Europe: update 2014. JPGN.2014;59:132---52.
3. Marchetti F, Maestro A, Rovere F, Zanon D, Arrighini A, BertolaniP, et al. Oral
ondansetron versus domperidone for symptomatictreatment of vomiting during acute
gastroenteritis in chil-dren: multicentre randomized controlled trial. BMC
Pediatr.2011;11:15.
4. Tomasik E, Ziółkowska E, Kołodziej M, Szajewska H. System-atic review with meta-
analysis: ondansetron for vomiting inchildren with acute gastroenteritis. Aliment
Pharmacol Ther.2016;44:438---46.
5. Gutiérrez Castrellón P, Polanco Allué I, Salazar Lindo E. Manejode la gastroenteritis
aguda en menores de 5 a˜nos: un enfoquebasado en la evidencia. An Pediatría.
2010;72:220.e1---20.6
6. Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reduc-ing vomiting related to
acute gastroenteritis in children andadolescents. Cochrane Database Syst Rev.
2011;9:CD005506.
7. Carter B, Fedorowicz Z. Antiemetic treatment for acute gas-troenteritis in children: an
updated Cochrane systematic reviewwith meta-analysis and mixed treatment comparison
in aBayesian framework. BMJ Open. 2012;2:e000622.
8. Troncon LE de A. Novas drogas no tratamento da dispepsia fun-cional. Arq
Gastroenterol. 2001;38:207---12.
9. Al-Ansari K, Alomary S, Abdulateef H, Alshawagfa M, KamalK. Metoclopramide
versus ondansetron for the treatment ofvomiting in children with acute gastroenteritis. J
Pediatr Gas-troenterol Nutr. 2011;53:156---60.
10. van der Padt A, van Schaik RHN, Sonneveld P. Acute dystonicreaction to
metoclopramide in patients carrying homozygouscytochrome P450 2D6 genetic
polymorphisms. Neth J Med.2006;64:160---2.
11. Sturm JJ, Pierzchala A, Simon HK, Hirsh DA. Ondansetron use inthe pediatric
emergency room for diagnoses other than acutegastroenteritis. Pediatr Emerg Care.
2012;28:247---50.
12. Yilmaz HL, Yildizdas RD, Sertdemir Y. Clinical trial: oralondansetron for reducing
vomiting secondary to acute gastroen-teritis in children --- a double-blind randomized
study. AlimentPharmacol Ther. 2010;31:82---91.
13. Kwon KT, Rudkin SE, Langdorf MI. Antiemetic use in pedi-atric gastroenteritis: a
national survey of emergency physicians,pediatricians, and pediatric emergency
physicians. Clin Pediatr(Phila). 2002;41:641---52.
14. Cubeddu LX, Trujillo LM, Talmaciu I, Gonzalez V, GuariguataJ, Seijas J, et al.
Antiemetic activity of ondansetron in acutegastroenteritis. Aliment Pharmacol Ther.
1997;11:185---91.
15. Brandt KG, Castro Antunes MM, Silva GA. Acute diar-rhea: evidence-based
management. J Pediatr (Rio J).2015;91:S36---43.
16. Albano F, Bruzzese E, Spagnuolo MI, De Marco G. Antiemeticsfor children with
gastroenteritis: off-label but still on in clinicalpractice. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2006;43:402---4.
17. Cheng A. Emergency department use of oral ondansetron foracute gastroenteritis-related
vomiting in infants and children.Paediatr Child Health. 2011;16:177---82.