KWITANSI

Nomor Kwitansi : /09.03/2019 Kode Rek : 1.02.01.09.03.5.2.2.03.15

Telah terima dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
Jumlah Uang : Satu Juta Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Jasa Pelayanan medis ( Jasa Pemeriksaan kesehatan Calon Jamaah Haji ) tahap 1 di Puskesmas Pegantenan pada bulan Januari 2019 Kegiatan
Operasional pemeriksaan Calon Jamaah Haji di Puskesmas dengan rincian sbb :

No Nama Jabatan Gol Honor Jumlah Jamaah yg Total PPh psl Jumlah diterima ( Tanda Tangan
diperiksa 21 Rp )
(5-15 % )

1 dr. Ardhita Oktavi H Dokter 25.000 30 750000 37500 712500 1

2 Sujiah Rahayu N, S.Kep,.Ns Perawat III 15.000 30 450 22.5 427.5 2
3 Najmi Nur Jannah, Amk Analis 10.000 30 300 15 285 3
Jumlah 1500000 37537.5 713212.5

Terbilang : 1.425.000;

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Pamekasan, 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

H. ALI MAKSUM, S.Sos.M.Mkes FITRI SABTIANA, SE Hj. SRI AGUSTINI, S.Kep,Ns

NIP. 19630605 198312 1 002 NIP. 19761218 201101 2 007 NIP. 19670820 199203 2 006
 KWITANSI

Nomor Kwitansi : /09.03/2019 Kode Rek : 1.02.01.09.03.5.2.2.03.15

Telah terima dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
Jumlah Uang : Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Jasa Pelayanan medis ( Jasa Pemeriksaan kesehatan Calon Jamaah Haji ) tahap II di Puskesmas Pegantenan pada bulan Mei 2019 Kegiatan
Operasional pemeriksaan Calon Jamaah Haji di Puskesmas dengan rincian sbb :

No Nama Jabatan Gol Honor Jumlah Jamaah yg Total PPh psl Jumlah diterima ( Tanda Tangan
diperiksa 21 Rp )
(5-15 % )

1 dr. Ardhita Oktavi H Dokter 25.000 26 650000 32500 617500 1

2 Sujiah Rahayu N, S.Kep,.Ns Perawat III 15.000 26 390 19.5 370.5 2
3 Najmi Nur Jannah, Amk Analis 10.000 26 260 13 247 3
Jumlah 1300000 32532.5 618117.5

Terbilang : 1.235.000;

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Pamekasan, 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

H. ALI MAKSUM, S.Sos.M.Mkes FITRI SABTIANA, SE Hj. SRI AGUSTINI, S.Kep,Ns

NIP. 19630605 198312 1 002 NIP. 19761218 201101 2 007 NIP. 19670820 199203 2 006