MODUL PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

MAHASISWA ANGKATAN TAHUN 2019

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

DAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2019
i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan
Yang Maha Esa, karena berkat karunia-Nya Modul Praktik Profesi Ners
Keperawatan Dasar Profesi Mahasiswa Angkatan Tahun 2019 dapat disusun.
Penerbitan modul ini merupakan hasil workshop kurikulum yang telah dilaksanakan
oleh PSSKPN.
Modul ini berisi uraian mengenai visi, misi, tujuan program studi, CPL,
deskripsi mata kuliah, beban SKS, lahan praktik, penugasan, tata tertib dan
kompetensi klinik yang harus dicapai mahasiswa pada saat mengikuti Praktik
Keperawatan Dasar Profesi. Keterampilan-keterampilan khusus yang harus dikuasai
mahasiswa profesi perlu pahami sebelum memasuki stase profesi berikutnya.
Kami ucapkan banyak terima kasih pada berbagai pihak yang telah membantu
kami dalam penyusunan Modul Praktik Profesi Ners Keperawatan Dasar Profesi
Mahasiswa Angkatan Tahun 2019 ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa
memberikan bimbingan kepada kita.

Denpasar, Juli 2019

Tim Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ……………………………………......................... i

Kata Pengantar ……………………………………....................... ii
Daftar Isi …………………………………………........................... iii
A. Pendahuluan …………………………….................................... 1
B. Visi Misi dan Tujuan….. ……………………............................... 2
C. Deskripsi Program pembelajaran …………............................. 7
D. Tujuan…………………………………………............................... 8
E. Bobot SKS dan Pelaksanaan Praktik………………………......... 8
F. Pembimbing…………………………............................... 11
G. Kompetensi yang harus dicapai…………….............................. 11
H. Mekanisme bimbingan………..……………................................ 12
I. Peserta didik…………………………………............................. 14
J. Sistem Monitoring dan Evaluasi……………............................... 16
K. Ketentuan khusus………………………………............................. 17
Lampiran

iii
Nama Mhs :
NIM :

iv
A. PENDAHULUAN
Pendidikan profesi keperawatan bertujuan untuk menyiapkan
peserta didik untuk mampu melaksanakan fungsi dan peran
sebagai ners. Hal ini sesuai dengan keputusan menteri pendidikan
nassional Republik Indonesia No. 232/U/2000 pasal 2 ayat 2
bahwa program pendidikan profesional bertujuan untuk
menyiapkan peserta didik menjadi anggota masyarakat yang
memiliki kemampuan profesional dalam menerapkan,
mengembangkan, dan menyebarluaskan teknologi dan atau
kesenian serta mengupayakan penggunaannya untuk
meningkatkan taraf kehidupan masyarakat dan memperkaya
kebudayaan nasional.

Program pendidikan profesi ners merupakan lanjutan tahap

akademik pada pendidikan sarjana keperawatan. Artinya, tahap
ini dilaksanakan setelah menyelesaikan program sarjana
keperawatan dengan beban studi minimal 36 SKS (mengacu pada
PP no. 4 pendidikan kedinasan) atau setara magister (SK.
Mendiknas, No. 232/U/2000 pasal 5 ayat 2). Pendidikan tahap
profesi keperawatan merupakan tahapan proses adaptasi profesi
untuk dapat menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional,

1
memberikan pendidikan kesehatan menjalankan fungsi advokasi
pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan
hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan.

Pengembangan kurikulum pendidikan tahap profesi terdiri dari

kurikulum inti dan kurikulum institusi yang harus diikuti oleh
seluruh institusi pendidikan tinggi keperawatan yang
menyelenggarakan program pendidikan profesi. Kurikulum
institusi pendidikan tahap profesi terdiri dari 80% kurikulum inti
(29 SKS) dan 20% kurikulum yang mencirikan institusi. Dengan
demikian, diharapkan seluruh institusi pendidikan profesi
mempunyai kurikulum inti yang sama

B. VISI MISI DAN TUJUAN PRODI

Visi Program Studi Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners
Menjadikan Program Studi Ilmu Keperawatan yang
menghasilkan sumber daya keperawatan yang professional,
unggul, mandiri dan berbudaya sehingga mampu bersaing di
tingkat regional, nasional dan internasional Tahun 2019.
Misi Program Studi Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan berbasis
kompetensi dengan kompetensi tambahan keperawatan

2
 pariwisata melalui tata kelola yang baik (good governence)
2. Melaksanakan penelitian untuk mengembangkan IPTEK dan
mutu keperawatan.
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat yang tepat guna
berlandaskan budaya, moral serta integritas yang tinggi.
Tujuan Program Studi Sarjana Keperawatan dan Profesi
Ners
1. Menjadikan Program Studi Ilmu Keperawatan yang bertata
kelola baik melalui optimalisasi peran unit-unit organisasi.
2. Menghasilkan tenaga profesional yang memiliki pengetahuan,
sikap dan keterampilan dalam bidang keperawatan serta
memiliki kompetensi tambahan keperawatan pariwisata
sehingga mampu bersaing ditingkat regional, nasional dan
internasional.
3. Menghasilkan publikasi ilmiah nasional, internasional dan
paten melalui peningkatan jumlah dan mutu penelitian.
4. Mengembangkan kemampuan lulusan sebagai sumber
informasi dan inovasi untuk meningkatkan kecerdasan
masyarakat dalam bidang kesehatan.

3
Capaian Pembelajaran Tujuan Program Studi Sarjana
Keperawatan dan Profesi Ners
Domain Sikap
1. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan
tugas berdasarkan agama,moral, dan etika. (2)
2. Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian
terhadap masyarakat dan lingkungan. (6)
3. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di
bidang keahliannya secara mandiri. (10)
4. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang
dianut dan martabat klien, menghormati hak klien untuk
memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas
kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan
elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan
lingkup tanggungjawabnya. (13)
Domain Pengetahuan
1. Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/
praktik keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok, pada bidang keilmuan keperawatan dasar,
keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan
maternitas, keperawatan jiwa, keperawatan keluarga,

4
 keperawatan gerontik, dan keperawatan komunitas, serta
keperawatan bencana. (4)
2. Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan
keperawatan. (5)
3. Menguasai konsep teoretis komunikasi terapeutik. (6)
Keterampilan Umum (KU)
1. Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang
spesifik, dan memiliki kompetensi kerja yang minimal setara
dengan standar kompetensi kerja profesinya. (1)
2. Menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya
desain di bidang keahliannya berdasarkan kaidah rancangan
dan prosedur baku, serta kode etik profesinya, yang dapat
diakses oleh masyarakat akademik. (3)
3. Mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi
yang bermanfaat bagi pengembangan profesi, dan
kewirausahaan, yang dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah dan etika profesi, kepada masyarakat terutama
masyarakat profesinya. (4)
4. Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai
dengan kode etik profesinya. (6)

5
Keterampilan Khusus (KK)
1. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan
berkesinambungan yang menjamin keselamatan klien (patient
safety) sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah atau belum tersedia. (1)
2. Mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal,
parenteral, dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan
kewenangan yang didelegasikan. (4)
3. Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan
kedalaman dan keluasan terbatas berdasarkan analisis data,
informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber untuk
menetapkan prioritas asuhan keperawatan. (5)
4. Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan
asuhan keperawatansesuai standar asuhan keperawatan dan
kode etik perawat, yang peka budaya, menghargai keragaman
etnik, agama dan faktor lain dari klien individu. (7)
5. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan
memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau
keluarga /pendamping/penasehat utnuk mendapatkan
persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya.
(10)

6
 Capaian Pembelajaran Mata Kuliah Keperawatan Dasar
Profesi
1. Mahasiswa menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai
dengan standar profesi keperawatan serta dapat melakukan
perencanaan pulang yang adekuat. (P4, KK1)
2. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan yang
terkait dengan gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga.
(P5, KK5, KK6)
3. Mahasiswa mampu menjelaskan rasional diagnosa dan
tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan. (KK4)
4. Mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional
dalam keterampilan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
manusia. (S2, S6, S10, S13, P6, KU1, KU3, KU4, KU6,
KK10)

C. DESKRIPSI MATA AJAR

Program Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian dari
rangkaian proses program profesi pendidikan keperawatan yang wajib
diikuti oleh seluruh mahasiswa program profesi di Pendidikan Tinggi
Keperawatan. Program ini dijalankan pada awal program profesi di
berbagai rumah sakit. Kemampuan yang dicapai selama program ini
akan menjadi dasar kemampuan di mata ajar profesi selanjutnya.

7
Keterampilan dasar keperawatan difokuskan untuk mengasah
kemampuan mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak sebagai
perawat profesional. Kemampuan yang dimaksud adalah:
kemampuan melakukan analisis gangguan kebutuhan dasar klien dan
keluarga, bersikap caring di setiap kesempatan memberikan asuhan
keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada klien dan
keluarganya, memberikan asuhan saat klien dan keluarga mengalami
gangguan fisik dan emosional.

D. TUJUAN STASE KDP

Setelah menjalankan program ini, mahasiswa diharapkan mampu
menentukan gangguan kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan
melaksanakan tindakan-tindakan dasar keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa juga diharapkan mampu
menggunakan pendekatan proses keperawatan sebagai dasar analisis
kegiatan yang dilakukan di setiap tindakan.

E. BOBOT SKS DAN PELAKSANAAN PRAKTIK

1. Bobot SKS
Mata kuliah Keperawatan Dasar Profesi memiliki bobot 2 SKS,
yang dilaksanakan dalam waktu : 2 x 170 x 16 = 5.440 menit =
90 jam

8
2. Waktu, Tempat
Waktu : 22 Juli - 3 Agustus 2019
Tempat : RSUP Sanglah Denpasar
3. Pelaksanaan Praktek Profesi
a. Waktu shift pelaksanaan praktek profesi disesuaikan
dengan kepentingan kompetensi dan kondisi lapangan,
sehingga mahasiswa dapat berada pada waktu praktek shif
pagi = 7 jam (pk. 07.00-14.00), sore = 7 jam (pk. 13.00-
20.00), dan malam = 13 jam (19.00-08.00).
b. Jadwal shift praktek profesi keperawatan :
 Praktik dilaksanakan pada hari senin sampai sabtu.
Shift malam dilakukan 1 kali selama 1 minggu.
 Jadwal shift untuk mahasiswa dibuat oleh mahasiswa
atas persetujuan pembimbing klinik dan pembimbing
institusi.
 Jadwal shift tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan
pembimbing klinik atau pembimbing institusi. Apabila
ada yang merubah jadwal tanpa persetujuan
pembimbing maka dianggap tidak masuk.
c. Kegiatan setiap mahasiswa selama melaksanakan praktek
profesi keperawatan, diharapkan:

9
  Membuat satu laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan setiap minggu (askep diberikan minimal 3
hari)
 Melakukan ujian prosedur tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia pada minggu
terakhir
 Memenuhi target tindakan keperawatan dan asuhan
keperawatan yang telah ditentukan pada target
kompetensi
 Membuat Analisis jurnal di akhir stase keperawatan
dasar profesi.
d. Setiap hari mahasiswa diharapkan:
 Melakukan presensi mahasiswa yang ada di ruangan
dan datang 15 menit sebelum pergantian shift, jika
datang terlambat 30 menit tanpa pemberitahuan maka
dinyatakan tidak mengikuti shift
 Setiap kali memenuhi target tindakan, mahasiswa
diharapkan langsung meminta paraf pembimbing
klinik.
e. Kehadiran mahasiswa praktek 100%, jika tidak dapat
mengikuti praktek profesi harus menggunakan surat ijin
dan mengganti dinas dengan melampirkan surat pengganti

10
 f. Pengumpulan tugas:
Pengumpulan keseluruhan penugasan selama praktek
profesi keperawatan paling lambat 1 minggu setelah
berakhirnya praktek ke pembimbing institusi. Jika
terlambat maka dikenakan sangsi pengurangan nilai 25%.

F. PEMBIMBING
Adapun pembimbing praktek profesi keperawatan sebagai berikut:
1. Ns. I Made Suindrayasa, S.Kep., M.Kep.
2. Ns. I Gusti Ngurah Juniartha, S.Kep., M.Kep.
3. Ns. Ni Luh Putu Shinta Devi, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.An
4. Ns. Kadek Cahya Utami, S.Kep., M.kep
5. Ns. Meril Valentine Manangkot, S.Kep., M.Kep
6. Ns. Made Oka Ari Kamayani, S.Kep., M.Kep
7. Ns. Indah Mei Rahajeng, S.Kep., M.Sc

G. KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI

Bila merawat klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar, mahasiswa mampu :
 menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi keperawatan serta dapat melakukan perencanaan
pulang yang adekuat

11
  menegakkan diagnosa keperawatan yang terkait dengan
gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga
 menjelaskan rasional diagnosa dan tindakan keperawatan
untuk mengatasi gangguan

H. MEKANISME BIMBINGAN
Kegiatan Peran Peran
Pembimbing Mahasiswa
Pre  Mengorientasikan ruangan,  Mengumpulkan
Conference karakteristik klien serta pembagian laporan pendahuluan
tugas yang ada pada ruang tersebut yang telah di
 Mengetahui kasus kelola yang di tentukan sesuai
pilih mahasiwa dengan kasus pasien
 Membagi tanggung jawab  Menjelaskan laporan
mahasiswa selama praktik di ruang pendahuluan yang
tersebut telah di buat
 Memberikan kesempatan pada  Menunjukkan
mahasiswa untuk melakukan kelengkapan Nursing
kesiapan sebelum berhadapan Kit
dengan pasien  Melakukan
 Menjelaskan kembali tujuan dan pengkajian dan
kompetensi yang harus dicapai membuat diagnosa
 Memperkenalkan pembimbing keperawatan, rencana
ruangan keperawatan,
 Mengecek dan responsi laporan implementasi dan
pendahuluan evaluasi
 Menandatangani laporan
pendahuluan
 Mengecek kondisi dan status Pasien
 Mengecek kelengkapan seragam,

12
 identitas serta Nursing Kit
 Memberikan kesempatan pada
mahasiswa untuk dapat
mengungkapkan pendapat selama
proses diskusi
Bed side  Melakukan bed side teaching untuk  Mahasiswa
teaching, kasus khusus dan prioritas mendiskusikan kasus
 Memberi feed back selama proses kelola dan resume
berlangsung  Melakukan
 Mendiskusikan asuhan keperawatan ketrampilan yang
kasus mahasiswa telah
 Mendemonstrasikan ketrampilan didemonstrasikan
dengan melibatkan mahasiswa oleh pembimbing
ruangan
Seminar  Memberi feed back selama proses  Mempresentasikan
kasus dan presentasi kasus kelola
analisis  Mengevaluasi pencapaian tujuan dan  Menjelaskan asuhan
jurnal kompetensi keperawatan yang
 Mengevaluasi sikap mahasiswa sudah dilaksanakan
selama praktik di ruangan tersebut pada pasien kelola
 Mempresentasikanjur
nal
Ujian Akhir  Melakukan penilaian selama  Datang tepat waktu
Stase mahasiswa melakukan asuhan  Membawa Nursing
keperawatan (kasus kelolaan) kit
 Menilai salah satu ketrampilan  Melakukan asuhan
prioritas yang dilakukan mahasiswa keperawatan pada
terkait dengan masalah dan kasus pasien yang
intervensi yang ditemukan pada telah ditentukan oleh
pasien pembimbing ruangan
 Meresponsi ketrampilan yang telah & pembimbing
dilakukan mahasiswa akademik
 Membuat laporan
ujian sesuai format

13

I. PESERTA DIDIK (PEMBAGIAN KELOMPOK,
PEMBIMBING, DAN RUANGAN)
KELOMPOK 1
NO NAMA
1 I GUSTI NGURAH BAGUS YOGI
2 NI MADE KRISNA DEWI WIDYA
3 RIKA SEPTIANI
4 NI LUH PUTU SANTI DETIANA
5 NI KADEK DEVI BUDI C
6 PUTU SARAS WIDAR Y
7 KOMANG HADPANI
8 ELIZABETH MARQUES LEITE
KELOMPOK 3
NO NAMA
1 MADE EDI PRAMANA PUTRA
2 LUH PUTU SASKARAWATI
3 NI LUH PUTU ANIK CAHYANI
4 NI PUTU SANDRA WIDIARSANI
5 NI LUH DIAN MIRAYANTI
6 NI MADE LILIK SURYA P
7 NI KOMANG AYU EKA JAYANTI
8 VERONIKA YULIANI NOLO
KELOMPOK 5
NO NAMA
1 GEDE SURYA ADI PRATAMA
2 DEWA GEDE AGUS SUTAWAN
3 PUTU UTAMI TEJA SARASWATI
14
ujian
 Mengikuti responsi
kasus ujian
KELOMPOK 2
NO NAMA
1 ANAK AGUNG GEDE CANDRA
2 NI MADE SEKAR SARI
3 I DEWA AYU ALIT MAHARANI
4 NI KADEK DIAH WIDIASTITI
5 LUH DEA PRATIWI
6 AYU INDRI AGUSTIN
7 NI MADE SINTA FEBRINA
8 NI MADE SRI ARDHIA P
KELOMPOK 4
NO NAMA
1 NYOMAN ADI ARTA
2 SANG PUTU ANGGA WINATA
3 NI WAYAN KUSLINDA SARI
4 TJOKORDA ISTRI AGUNG DWI
5 I GUSTI AYU DEWI ASTRIANI
6 NI KADEK DWI YANTI A
7 NI MADE RAI SITA YANTI
8 NI PUTU AYU PADMANILA P
KELOMPOK 6
NO NAMA
1 PUTU GEDE INDRAYASA
2 I MADE GHORA PALGUNA
3 NI MADE AYU PUSPA DEWI
 4 KADEK SINTA
5 NI MADE ERLIN FIRDA YANTI
6 AYUDIA RASITA DEWI
7 GEK DIAH APRILLIA
8 PUTU ARISTYA PUTRI
4 NI NENGAH TENI LASTARI
5 PUTU DEWI DIAH PERTIWI
6 NI KADEK ARIE OCTARINI
7 KADEK DWI IRMAYANTI

KELOMPOK 7
NO NAMA
1 PUTU AGUS SUGIARTHA
2 I GEDE ABDI SARYA PERMANA
3 NI KADEK DESI AYANI
4 DEWA AYU DIAH BUDI UTAMI
5 I GUSTI AGUNG ISTRI AGUNG
6 KOMANG TRISNA PUTRI J
7 PUTU SANTYA NOVITA L

PEMBIMBING KELOMPOK RUANGAN

Ns. I Made Suindrayasa, S.Kep., M.Kep. Kelompok 1 Angsoka 1
Ns. I Gusti Ngurah Juniartha, S.Kep., Kelompok 2 Angsoka 2
M.Kep.
Ns. Ni Luh Putu Shinta Devi, S.Kep., Kelompok 3 Angsoka 3
M.Kep., Sp.Kep.An
Ns. Kadek Cahya Utami, S.Kep., M.kep Kelompok 4 Mawar
Ns. Meril Valentine Manangkot, S.Kep., Kelompok 5 Kamboja
M.Kep
Ns. Made Oka Ari Kamayani, S.Kep., Kelompok 6 Bakung Timur
M.Kep
Ns. Indah Mei Rahajeng, S.Kep., M.Sc Kelompok 7 Ratna

15
J. TEKNIK MONITORING DAN EVALUASI
Evaluasi dilakukan oleh pembimbing sebagai berikut:
a. Tujuan
Mengukur pencapaian kompetensi peserta didik dalam
menetapkan kelulusan dan sistem hukuman (sangsi) serta
penghargaan.
b. Waktu Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan pada awal sampai akhir pelaksanaan
praktek profesi keperawatan.
c. Kriteria Evaluasi
Unsur yang dievaluasi meliputi aspek kognitif, sikap dan
keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan, yang
dijabarkan dalam.
1. LP & Askep : 15 %
2. Responsi : 30 %
3. Pencapaian kompetensi : 20%
4. Ujian : 20%
5. Seminar Akhir : 10%
6. Sikap dan kehadiran : 5%

16
 Nilai Angka Nilai Huruf Nilai Mutu
80 - 100 A 4,0
71 - 79 B+ 3,5
65 – 70 B 3,0
60 – 64 C+ 2,5
55 – 59 C 2,0
50 – 54 D+ 1,5
40 – 49 D 1,0
0 – 39 E 0

K. KETENTUAN KHUSUS
a. Pembuatan penugasan ditulis tangan dengan format untuk dapat
mencapai target kompetensi
b. Literatur yang digunakan pada laporan pendahulan dan seminar
wajib ada evidence based dan tidak menggunakan blogspot atau
wordpress. Literatur yang dianjurkan adalah Amelia K., Hanny H.
(2005). Buku Panduan Keterampilan Dasar Profesi Keperawatan.
Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta: Penerbit Fakultas
Ekonomi UI. Harkreader, H., Hogan M.A., Thobaben M. (2007).
Fundamentals of Nursing Caring and Clinical Judgement. Canada:
Elsevier. Kozier, B., Erb, G., Berwan, A.J., & Burke,K. (2008).
Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice. Lynn
P. (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3rd ed.
NANDA International (2012). Nursing diagnosis: Definition and

17
 classification 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell. Potter, PA. &
Perry, A.G. (2009). Potter & Perry’s fundamentals of nursing (7th
ed). Sydney: Mosby
c. Hal-hal yang belum diatur dalam panduan ini, akan ditentukan
kemudian

18
 LAMPIRAN 1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Format laporan mengikuti konsep kebutuhan dasar manusia yang meliputi
konsep :
A. Oksigen
B. Cairan
C. Nutrisi
D. Eliminasi BAK
E. Eliminasi BAB
F. Pola istirahat dan tidur
G. Personal hygiene

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
 Nama :................................................................
 Jenis kelamin :................................................................
 Umur :................................................................
 Pendidikan :................................................................
 Pekerjaan :................................................................
 Status perkawinan :...................................................
 Agama :.............................................................
 Suku :.............................................................

19
  Alamat :..........................................................
 Tanggal masuk :............................................................
 Tanggal pengkajian :.........................................................
 Nama penanggung jawab :..........................................
 Hubungan penanggung jawab :.........................................
 Diagnosa medis :......................................................
2. Status kesehatan
 Kesadaran :.........................................................
 Tekanan darah :.........................................................
 Frekuensi nafas :.........................................................
 Frekuensi nadi :.........................................................
 Temperatur :........................................................
3. Keluhan utama
................................................................................................................
.................................
4. Riwayat penyakit saat ini
................................................................................................................
..................................
5. Riwayat penyakit masa lalu
................................................................................................................
..................................
6. Riwayat penyakit keluarga
................................................................................................................
..................................
7. Genogram

20
8. Riwayat lingkungan
................................................................................................................
...................................
9. Pengkajian kebutuhan dasar manusia
 Oksigenasi
..........................................................................................................
.................................
 Cairan
..........................................................................................................
.................................
 Nutrisi
..........................................................................................................
.................................
 Eliminasi BAK
..........................................................................................................
..................
 Eliminasi BAB
..........................................................................................................
...................................
 Rasa nyaman aman
..........................................................................................................
..................................
 Tidur dan istirahat
..........................................................................................................
..................................

21
  Personal hygiene
..........................................................................................................
...................................
10. Pengkajian dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi)

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut :
Lesi  Ya  Tidak
Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan 
Pucat
Akral  Hangat  Panas  Dingin kering 
Dingin
Turgor:
Oedem  Ya  Tidak Lokasi:
Warna kuku:  Pink  Sianosis  lain-lain
Lain-lain: .......................................................
b. Kepala dan Leher
Kepala  Simetris  Asimetris, Lesi: 
ya  Tidak
Deviasi trakea  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Lain-lain: ..........................................................................

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengelihatan  Ya  Tidak
Menggunakan kacamata  Ya  Tidak Visus:
Pupil  Isokor  Anisokor
Ukuran:
Sklera/ konjungtiva  Anemis  Ikterus

Gangguan pendengaran  Ya 
Tidak
Menggunakan alat bantu dengar  Ya 
Tidak

22
Tes weber: Tes Rinne: Tes Swabach:

Lain-lain: .......................................................................................
d. Sistem Pernafasan:
Batuk:  Ya  Tidak
Sesak:  Ya  Tidak
 Inspeksi:
.............................................................................................................................
 Palpasi:
............................................................................................................................. .
 Perkusi:
.............................................................................................................................
 Auskultasi:
.........................................................................................................................
Lain-lain: .......................................................

e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada  Ya  Tidak
Palpitasi  Ya  Tidak
CRT  < 3 dtk  > 3 dtk
 Inspeksi:
.............................................................................................................................
 Palpasi:
............................................................................................................................. .
 Perkusi:
.............................................................................................................. ................
 Auskultasi:
.........................................................................................................................

f. Payudara Wanita dan Pria:

.....................................................................................................
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Abdomen  Meteorismus  Asites  Nyeri tekan
Peristaltik: x/mnt
Lain-lain : .....................................................
h. Sistem Urinarius :

23
Penggunaan alat bantu/ kateter  Ya  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi 
Inkontinensia
 Nokturia  Lain-lain:

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

............................................................................................................................. .........
.........
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye: Verbal: Motorik:
Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig
 Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis  Patela  Trisep  Bisep  Achiles

Refleks patologis  Babinski  Chaddock
 Oppenheim  Rossolimo 
Gordon  Schaefer  Stransky 
Gonda
Gerakan involunter :
Lain-lain: .................................................................
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
Deformitas  Ya  Tidak Lokasi:
Fraktur  Ya  tidak Lokasi:
Kekakuan  Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot  Ya  Tidak
Kekuatan otot :
Lain-lain: ......................................................
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya  Tidak
Perdarahan lama  Ya  Tidak
Pembengkakan KGB  Ya  Tidak
Lokasi:
Keletihan/kelemahan  Ya  Tidak
Lain-lain: ..........................................................
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak

24
 Luka gangrene  Ya  Tidak
Lain-lain: ..........................................................
11. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik
................................................................................................................
....................................
12. Terapi
................................................................................................................
....................................
13. Analisis Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

B. Diagnosa Keperawatan
........................................................................................................................
..................................
C. Perencanaan Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

D. Intervensi Keperawatan
Hari Dan No Diagnosa Jam Intervensi Evaluasi
Tanggal Tindakan

25
E. Evaluasi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan
S:
O:
A:
P:

F. Perencanaan pulang atau pindah ruangan

........................................................................................................................
.........................................

Mahasiswa

(.........................................)

26
 LAMPIRAN 2
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa :

NIM :

Tanggal :

Tempat praktek :

SKOR
No ASPEK YANG DINILAI
(1-4)
1 Definisi
2 Klasifikasi
3 Pemeriksaan penunjang dan diagnosis
4 Penatalaksanaan gangguan KDM
5 Pengkajian KDM
6 Diagnosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Daftar pustaka
9 Evaluasi
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:

27
1 : kurang 3 : sedang
2 : cukup 4 : baik

Penilaian : Denpasar, …….................20

Nilai = (jumlah skor/40) Pembimbing Akademik
x 100%
Lulus bila ≥ 70
Konversi :
≥56 = C ( ………………………….)
≥62 = C+
≥70 = B
≥75 = B+
≥80 = A

28
 FORMAT PENILAIAN
ASKEP / RESUME / UJIAN PRAKTIK

Nama mahasiswa :
NIM :
Tanggal :
Tempat praktek :

No Aspek yang dinilai Skor Bobot Nilai x

(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%): 20
1. Mempersiapkan alat dengan
lengkap dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan benar dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara
komprehensif
4. Mendokukmentasikan data hasil
pengkajian dengan benar dan valid
2 Diagnosa Keperawatan (10%): 10
1. Mengklarifikasikan data senjang
sesuai dengan masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam
mengindentifikasi penyebab
timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan
dengan benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan prioritas masalah yang
benar
3 Perencanaan (20%) 20
1. Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat

29
 menyesaikan masalah
3. Menggunakan landasan teori yang
tepat dalam menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuia dengan
prioritas kebutuhan klien
4 Implementasi (30%) 30
1. Mempersiapkan alat yang
dibutuhkan dengan lengkap dan siap
pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat
dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis
selama melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap
tindakan dengan benar
5 Evaluasi (10%) 10
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada
tujuan dan kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagnosa
keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil
evaluasi dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut
sesuai dengan hasil evaluasi
6 Responsi (10%) 10
1. Mampu menjawab dengan benar
dan logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu
dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan
sesuai dengan feedback
Jumlah 100

30
Keterangan:
1 : kurang 3 : sedang
2 : cukup 4 : baik

Penilaian : Denpasar, …….................20

Nilai = Skor x Bobot Pembimbing Akademik
4

Lulus bila ≥ 70
Konversi : ( ………………………….)
≥56 = C
≥62 = C+
≥70 = B
≥75 = B+
≥80 = A

31
 FORMAT PENILAIAN
PRE ATAU POST KONFERENSI

Nama mahasiswa :
NIM :
Tanggal :
Tempat praktek :

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

(1-4) (Bobot X
score)
1 Membuat laporan 25
pendahuluan kasus kelola
(latar belakang, rencana
keperawatan, strategi
pelaksanaan)
2 Menyampaikan rencana 15
askep
3 Menyampaikan hasil askep 15
4 Memberi masukan 30
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif 15
dan afektif ) terhadap
masukan.
Total 100

32
Keterangan:
1 : kurang 3 : sedang
2 : cukup 4 : baik

Penilaian : Denpasar, …….................20

Nilai = Skor x Bobot Pembimbing Akademik
4

Lulus bila ≥ 70
Konversi : ( ………………………….)
≥56 = C
≥62 = C+
≥70 = B
≥75 = B+
≥80 = A

33
 FORMAT PENILAIAN
SEMINAR AKHIR

Kelompok :
NIM :
Tanggal :
Tempat praktek :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
A Persiapan 60
Sistematika penulisan makalah
sesuai EYD
Konteks bahasa
Susunan kalimat
Penggunaan Audio Visual Aids
(LCD proyektor, OHP)
B Pelaksanaan presentasi 40
Penggunaan waktu
Sistematika penjelasan
Pengguanan bahasa
Penguasaan situasi atau
lingkungan
Respon terhadap pertanyaan
Sistematika penyampaian
jawaban
Rasionalitas jawaban
Penyampaian ide – ide

34
Penguasaan emosi
Peran serta anggota kelompok
Evaluasi
Kemampuan menaggapi secara
teoritis /konseptual
Kemampuan menyimpulkan
TOTAL

Keterangan:
1 : kurang 3 : sedang
2 : cukup 4 : baik

Penilaian : Denpasar, …….................20

Nilai = Skor x Bobot Pembimbing Akademik
4

Lulus bila ≥ 70
Konversi : ( ………………………….)
≥56 = C
≥62 = C+
≥70 = B
≥75 = B+
≥80 = A

35
 FORMAT PENILAIAN
KETERAMPILAN KLINIK

Kelompok :
NIM :
Tanggal :
Tempat praktek :

Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1. KOGNITIF 40
 Mampu menyebutkan
pengertian
 Mampu menyebutkan indikasi
tindakan
 Mampu menyebutkan tujuan
tindakan
 Mampu menyebutkan
prosedur tindakan
2. PSIKOMOTOR 40
a. Persiapan alat
 Ketepatan & kelengkapan
pemilihan alat
 Kegunaan alat
b. Persiapan tindakan dan
lingkungan
 Validasi instruksi dokter
 Kenyaman klien &
lingkungan
c. Pelaksanaan tindakan
 Sistematika pelaksanaan

36
 tindakan sesuai SOP
 Kegiatan pelaksanaan
tindakan
3. SIKAP 20
 Ketepatan strategi & teknik
komunikasi verbal & non
verbal yang sesuai
 Memperhatikan setiap respon
klien terhadap tindakan yang
dilakukan
 Mampu mengevaluasi diri
TOTAL 100

Keterangan:
1 : kurang 3 : sedang
2 : cukup 4 : baik

Penilaian : Denpasar, …….................20

Nilai = Skor x Bobot Pembimbing Akademik
4

Lulus bila ≥ 70
Konversi : ( ………………………….)
≥56 = C
≥62 = C+
≥70 = B
≥75 = B+
≥80 = A

37
 FORMAT PENELITIAN
EVALUASI SIKAP

Kelompok :
NIM :
Tanggal :
Tempat praktek :

No Aspek yang dinilai Nilai Ket

4 3 2 1
1 Disiplin
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu praktik untuk
mencapai kompetensi/tujuan
pembelajaran
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang
menjadi tanggung jawabnya dengan baik
2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung jawab pada
orang lain
3 Inisiatif
1. Mengikuti proses praktik klinik dengan
sungguh-sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk
mencapai tujuan
3. Proaktif selama mengikuti praktik
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreativitas
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada
untuk mencapai tujuan
2. Menggunakan berbagai sumber belajar
untuk mencapai tujuan

38
 3. Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan
yang ada
4. Mampu memodikasi lingkungan untuk
mencapai tujuan
5 Kerjasama
1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
teman
2. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
klien dan keluarga
3. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
perawat ruangan
4. Dapat bekerjasama dengan baik dengan
tim kesehatan lain
Nilai total

Keterangan:
1 : kurang 3 : sedang
2 : cukup 4 : baik

Penilaian : Denpasar, …….................20

Nilai = Skor x Bobot Pembimbing Akademik
4

Lulus bila ≥ 70
Konversi : ( ………………………….)
≥56 = C
≥62 = C+
≥70 = B
≥75 = B+
≥80 = A

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

39
 PENGGANTIAN JADWAL DINAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIM :
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :
……………………………………… selama ………………….. hari
Keterangan : Shift jaga (Pagi, Sore, Malam hari)
Dengan alasan
1. Sakit (surat dokter terlampir) …………………………
2. Lain-lain ……………………………………………….
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
……………………………………………………………

Denpasar,......................
Menyetujui Mengetahui,
Kood. MA. Stase ………………… Pembimbing

(………………………........) (…………………………….)
NIP. NIP.
Bukti telah mengganti jadwal dinas
Dengan ini saya,
Nama :
NIP :
Selaku asisten pembimbing/ perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa
menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal
dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut
Keterangan ………………………………………………….

Denpasar, ……………………......
Hormat kami,

……………………………….
NIP

40
 LAMPIRAN 3
TARGET KOMPETENSI KETERAMPILAN

PARAF
KETERAMPILAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
menunjukkan sikap
caring di setiap asuhan
keperawatan yang
diberikan
menerapkan tindakan
universal precaution di
setiap asuhan
keperawatan yang
diberikan (keamanan
dan kenyamanan)
membina komunikasi
terapeutik dengan
klien dan keluarga
(komunikasi)
melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi kecemasan
(stres koping)

41
melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi gangguan
konsep diri (konsep
diri)
melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi kehilangan
dan berduka (nilai dan
keyakinan)
memberikan
pendidikan kesehatan
dan perencanaan
pulang untuk klien dan
keluarga (nilai dan
keyakinan)
melakukan
pemeriksaan fisik
umum (general survey)
melakukan
penyadapan EKG 12

42
lead (sirkulasi)
melatih nafas dalam
dan batuk efektif
(oksigenasi)
melakukan fisioterapi
dada (oksigenasi)
memberikan terapi
oksigen melalui nasal
kanula dan masker
(oksigenasi)
melatih rentang
pergerakan sendi
(RPS) (mobilisasi)
mengatur posisi klien
di tempat tidur
(mobilisasi)
memindahkan klien
(mobilisasi)
memandikan klien di
tempat tidur (integritas
kulit)

43
merawat mulut klien
penurunan kesadaran
(integritas kulit)
merawat perineum
(integritas kulit)
memasang dan
melepaskan NGT
(cairan dan nutrisi)
memberikan makan
melalui NGT (cairan
dan nutrisi)
merawat luka
sederhana (integritas
kulit)
melakukan kanulasi
intra vena: pasang,
rawat, lepas (sirkulasi)
memasang kateter urin
(eliminasi)
melakukan enema
(eliminasi)

44
memberikan medikasi
melalui intramuskular,
intravena, subkutan,
dan intrakutan
(keamanan dan
kenyamanan)
mengambil darah vena
(sirkulasi)
melakukan
penghisapan lendir
(suction) (oksigenasi)
menghitung kebutuhan
kalori (cairan dan
nutrisi)
memberikan makan
per-oral (cairan dan
nutrisi)
mengajarkan teknik
relaksasi, distraksi,
hypnoterapi, dan
guided imagery.

45
(istirahat tidur)
mengajarkan kesehatan
reproduksi (seksualitas
reproduksi)
melakukan teknik
keperawatan untuk
menstabilkan suhu
tubuh pasien
(thermoregulasi)

46