INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................
Tempat /Tgl Lahir : ................................................................... Tempat /Tgl Lahir : ...................................................................
Pekerjaan : ................................................................... Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................

Bertindak sebagai Ayah / Ibu / Suami / Istri / Nak Kandung / Wali dari :
Nama : ...................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Bertindak sebagai Ayah / Ibu / Suami / Istri / Nak Kandung / Wali dari :
Nama : ...................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

Dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU diberikan tindakan / Dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU diberikan tindakan /
obat diluar BPJS untuk pasien tersebut diatas dan bersedia membayar obat diluar BPJS untuk pasien tersebut diatas dan bersedia membayar
biaya - biaya yang tidak di tanggung oleh BPJS atas tindakan /pengobatan : biaya - biaya yang tidak di tanggung oleh BPJS atas tindakan /pengobatan :

1............................................. 2............................................ 1............................................. 2............................................

3............................................. 4............................................ 3............................................. 4............................................

Dan Saya bertanggungjawab atas segala resiko yang di timbulkan dari tindakan / Dan Saya bertanggungjawab atas segala resiko yang di timbulkan dari tindakan /
Obat tersebut. Obat tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhkan dan untuk dapat Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhkan dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dipergunakan sebagaimana mestinya

Rajamandala, ..................................... Mengetahui, Rajamandala, .....................................

PETUGAS JAGA PEMBUAT PERNYATAAN PETUGAS JAGA PEMBUAT PERNYATAAN
.............................. ........................................... .............................. ...........................................
Mengetahui, Mengetahui,
KUASA HUKUM KUASA HUKUM
KLINIK KASIH BUNDA YANTI KLINIK KASIH BUNDA YANTI

ASMADI, SH, MH ASMADI, SH, MH

akan /

atan :

i tindakan /

untuk dapat

......................
ATAAN
.............