Angka Kridit Made TH 2016

1.
Info jabatan Perawat Penyelia
No KEGIATAN Norma waktu satuan JENJANG JAFUNG

A. Memberikan asuhan keperawatan
I individu/keluarga/ kelompok masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian dasar pada:
d. Masyarakat Penyelia
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa:
- Pengkajian dasar Penyelia
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederahana pada:
3. Kelompok Penyelia
4. Masyarakat Penyelia
4. Merencana tindakan keperawatan sederhana pada:
3. Kelompok Penyelia
4. Masyarakat Penyelia
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
2) Kategori II Penyelia
3) Kategori III Penyelia
4) Kategori IV Penyelia
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I Penyelia
2) Kategori II Penyelia
3) Kategori III Penyelia
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Penyelia
7. Penyelenggaraan pelatihan kader dengan
b. Menerima konsultasi penyusunan program Penyelia
pelatihan kader
c. operasi besar Penyelia
d. operasi khusus Penyelia
10. Melaksanakan tugas instrukmentator asisteren
pada
d. Operasi khusus Penyelia
12.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
1. Individu
Penyelia
13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada
1. Individu Penyelia
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai:
a. Pengawas Penyelia
C.Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
untuk:
a. Tugas jaga sore Penyelia
b. Tugas jaga malam Penyelia
c. Tugas jaga on call Penyelia
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Penyelia
b. Tugas jaga malam Penyelia
c. Tugas jaga on call Penyelia
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil Penyelia
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi Penyelia
3. Tugas kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi Penyelia
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien Penyelia
II PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan
Penyelia
2. Mebantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
Penyelia
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Semua Jenjang
2. Supervisis bidang kesehatan Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua
Penyelia
b. Sebagai Anggota Penyelia
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang
keperawatan kesehatan
1. Karya tulis hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional Penyelia
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Penyelia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
Penyelia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
kesehatan yang dipublikasikan
Penyelia
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku Penyelia
b. Dalam bentuk makalah Penyelia
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
Semua Jenjang
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan Penyelia
C.Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-

bahan lain di bidang keperawatan/ kesehatan
1. Terjemahan/saduran dalam bidang

keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan

diedarkan secara Nasional Penyelia
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Penyelia
keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Penyelia
b. Dalam bentuk makalah Penyelia
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan Penyelia
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
Menyususn pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan Penyelia
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

Penyelia
III PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Penyelia
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi:
Tingkat Internasional sebagai
1). Pengurus aktif Penyelia
2). Anggota aktif Penyelia
Tingkat Nasional sebagai
Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:

3 Menjadi Anggota organisasi/ kesehatan lainnya:
Tingkat Internasional/Nasional sebagai
3

Tingkat Propinsi sebagai
Tingkat Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
4 Menjadi anggota Komite/ Sub komite Medik
Penyelia
Penyelia
Penyelia
5 Menjadi Panitia di lingkungan Medik
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
6 Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan
tingkat Internasional/ nasional sebagai:
1). Pemrasaran Penyelia

2). Moderator/Pembahas /Narasumber Penyelia
3). Peserta Penyelia
7 Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan
Penyelia
Penyelia
8 Mengajar/melatih pada diklat pegawai Penyelia
9 Memberikan bimbingan di bidang kesehatan lapangan
kepada:
a.Calon Paramedis/paremedis Penyelia
b. Calon S0/DIII Penyelia
c. Calon S1 Penyelia
d. Calon S2 Penyelia
e. Calon S3 Penyelia
10 Menilai/ menguji dalam bidang kesehatan kepada:
a. Calon paramedis/ paremedis Penyelia
b. Calon S0/DIII Penyelia
c. Calon S1 Penyelia
d. Calon S2 Penyelia
e. Calon S3 Penyelia
11 Memperoleh gelas kesarjanaan lainnya yang tidak
sesuai dengan bidang tugasnya
a. Doktor/ Sapesialis I lainnya Penyelia
b. Pascasarjana/ S 2 lainnya Penyelia
c. Sarjana/ S1 lainnya Penyelia
12 Melakukan kegiatan lintas sektoral yang berkaitan
dengan bidang kesehatan
a. Tingkat Internasional Penyelia
b. Tingkat Nasional Penyelia
c. Tingkat Propones Penyelia
d. Tingkat Kabupaten/ Kotamadya Penyelia
e. Tingkat Kecamatan Penyelia
13 Mengikuti kegiatan pengadaan dan pengelolaan
JPKM
14 Menjadi anggota tim penanggulanangan penyakit,
sebagai
a. Ketua Penyelia
b. Anggota Penyelia
15 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1). Tanda Jasa/ Penghargaan dari Pemerintah atas
prestasi kerjanya,
a. Tingkat Internasional ( Badan
Internasional ), Penyelia
b. Tingakat Nasional Penyelia
c. Tingakat Propinsi Penyelia
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya Penyelia
2). Gelar kehormatan akademis Penyelia
3). Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penyelia
b. 20 (dua pulu) tahun Penyelia
c. 10 (sepuluh) tahun Penyelia
Jumlah
1. Info jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan

c. Kelompok Setiap laporan 0.01 Pelaksana Lanjutan
berupa:
2. Keluarga Setiap rumusan 0.005 Pelaksana Lanjutan
4. Merencana tindakan keperawatan sederhana pada:
2. Keluarga Setiap rencana 0.002 Pelaksana Lanjutan

2) Kategori II Setiap tindakan 0.001 Pelaksana Lanjutan
3) Kategori III Setiap tindakan 0.002 Pelaksana Lanjutan
4) Kategori IV Setiap tindakan 0.01 Pelaksana Lanjutan
1) Kategori I Setiap tindakan 0.001 Pelaksana Lanjutan
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Setiap program 0.01 Pelaksana Lanjutan
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap persalinan 0.03 Pelaksana Lanjutan
b. Operasi besar Setiap kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi besar Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
2. Keluarga Setiap Kali 0.003 Pelaksana Lanjutan

13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada
1. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Lanjutan
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai”
a. Penanggungjawab Puskesmas Setiap semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas Setiap semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
untuk:
b. Tugas jaga malam Setiap kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Tugas jaga on call Setiap kali 0.006 Pelaksana Lanjutan
perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Setiap kali 0.12 Pelaksana Lanjutan
b. Tugas jaga malam Setiap kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Tugas jaga on call Setiap kali 0.006 Pelaksana Lanjutan
1. Tugas di daerah terpencil Setiap tahun 2 Pelaksana Lanjutan
mempunyai resiko tinggi Setiap tahun 1 Pelaksana Lanjutan
transportasi Setiap tahun 0.25 Pelaksana Lanjutan
khusus/sepi pasien Setiap tahun 0.1 Pelaksana Lanjutan
kesehatan
Setiap Kali 0.5 Pelaksana Lanjutan

2. Supervisis bidang kesehatan Setiap Kali 0.025 Pelaksana Lanjutan
tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Pelaksana Lanjutan
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 12.5
diedarkan secara nasional Pelaksana Lanjutan
Setiap Naskah 6 Pelaksana Lanjutan
masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 8
masing-masing
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Pelaksana Lanjutan
b. Dalam bentuk makalah Setaip makalah 3.5 Pelaksana Lanjutan
Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang

B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan Setiap Kali 5 Pelaksana Lanjutan



diedarkan secara Nasional Pelaksana Lanjutan
Semua Naskah 3.5 Pelaksana Lanjutan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3 Pelaksana Lanjutan
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.5 Pelaksana Lanjutan
dalam penerbitan Setiap Naskah 1.5 Pelaksana Lanjutan
keperawatan
keperawatan Setiap Pedoman 2 Pelaksana Lanjutan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

Setiap Juknis 2 Pelaksana Lanjutan
III PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Setiap Tahun 0,5 Pelaksana Lanjutan
1). Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Pelaksana Lanjutan
2). Anggota aktif Setiap Tahun 2 Pelaksana Lanjutan
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,75 Pelaksana Lanjutan
1). Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5 Pelaksana Lanjutan

2). Anggota aktif Setiap Tahun 1 Pelaksana Lanjutan
4 Menjadi anggota Komite/ Sub komite Medik Setiap Tahun sebagai:
1). Ketua 1 Pelaksana Lanjutan

2). Wakil Ketua 0,5 Pelaksana Lanjutan
3). Sekretaris 0,25 Pelaksana Lanjutan
5 Menjadi Panitia di lingkungan Medik Setiap Tahun sebagai:
1). Ketua 0,75 Pelaksana Lanjutan

2). Wakil Ketua 0,5 Pelaksana Lanjutan
3). Sekretaris 0,5 Pelaksana Lanjutan
4). Anggota 0,25 Pelaksana Lanjutan
6 Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan
1). Pemrasaran Setiap kali 3 Pelaksana Lanjutan

2). Moderator/Pembahas /Narasumber Setiap kali 2 Pelaksana Lanjutan
3). Peserta Setiap kali 1 Pelaksana Lanjutan
7 Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan Setiap kali sebagai :
1). Ketua 3 Pelaksana Lanjutan
2). Anggota 2 Pelaksana Lanjutan
8 Mengajar/melatih pada diklat pegawai Setiap 2 jam pelajaran 0,04
Pelaksana Lanjutan
9 Memberikan bimbingan di bidang kesehatan lapangan
kepada:
a.Calon Paramedis/paremedis Setiap orang per jam 0,014 Pelaksana Lanjutan
b. Calon S0/DIII Setiap orang per jam 0,014 Pelaksana Lanjutan
c. Calon S1 Setiap orang per jam 0,014 Pelaksana Lanjutan
d. Calon S2 Setiap orang per jam 0,025 Pelaksana Lanjutan
e. Calon S3 Setiap orang per jam 0,025 Pelaksana Lanjutan
a. Calon paramedis/ paremedis Setiap orang per jam 0,014 Pelaksana Lanjutan
b. Calon S0/DIII Setiap orang per jam 0,014 Pelaksana Lanjutan
c. Calon S1 Setiap orang per jam 0,014 Pelaksana Lanjutan
d. Calon S2 Setiap orang per jam 0,025 Pelaksana Lanjutan
e. Calon S3 Setiap orang per jam 0,025 Pelaksana Lanjutan
11 Memperoleh gelas kesarjanaan lainnya yang tidak
a. Doktor/ Sapesialis I lainnya Setiap kali 15 Pelaksana Lanjutan
b. Pascasarjana/ S 2 lainnya Setiap kali 10 Pelaksana Lanjutan
c. Sarjana/ S1 lainnya Setiap kali 5 Pelaksana Lanjutan
12 Melakukan kegiatan lintas sektoral yang berkaitan
a. Tingkat Internasional Setiap kegiatan/ tahun 0,15
Pelaksana Lanjutan
b. Tingkat Nasional Setiap kegiatan/ tahun 0,15
Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Propones Setiap kegiatan/ tahun 0,1
Pelaksana Lanjutan
d. Tingkat Kabupaten/ Kotamadya Setiap kegiatan/ tahun 0,75
Pelaksana Lanjutan
e. Tingkat Kecamatan Setiap kegiatan/ tahun 0,25
Pelaksana Lanjutan
13 Mengikuti kegiatan pengadaan dan pengelolaan Setiap tahun 0,02
JPKM
14 Menjadi anggota tim penanggulanangan penyakit,
sebagai
a. Ketua Setiap kali 0,05 Pelaksana Lanjutan
b. Anggota Setiap kali 0,025 Pelaksana Lanjutan
1). Tanda Jasa/ Penghargaan dari Pemerintah atas
prestasi kerjanya,
Setiap Tanda Jasa 5
Internasional ), Pelaksana Lanjutan
b. Tingakat Nasional Setiap Tanda Jasa 3,5 Pelaksana Lanjutan
c. Tingakat Propinsi Setiap Tanda Jasa 2,5 Pelaksana Lanjutan
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya Setiap Tanda Jasa 2 Pelaksana Lanjutan
2). Gelar kehormatan akademis Setiap gelar 15 Pelaksana Lanjutan
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 Pelaksana Lanjutan
b. 20 (dua pulu) tahun Penghargaan 2 Pelaksana Lanjutan
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 Pelaksana Lanjutan
Jumlah
Mengetahui ;
Penanggung Jawab / Atasan langsung

1. Info jabatan Perawat pelaksana

a. Individu Pelaksana
b. Keluarga Pelaksana
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan Pelaksana
berupa:
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan Pelaksana
1. Individu Pelaksana
4. Merencana tindakan keperawatan sederhana pada: Pelaksana
5. Melaksanakan tindakan keperawatan Pelaksana
a. Tindakan Keperawatan Dasar Pelaksana
1) Kategori I Pelaksana
2) Kategori II Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
3) Kategori III Pelaksana
4) Kategori IV Pelaksana
b. Tindakan Keperawatan Kompleks Pelaksana
1) Kategori I Pelaksana
6. Melakukan penyuluhan Pelaksana
a. Menyusun Program penyuluhan dengan metode Pelaksana
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu Pelaksana
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Pelaksana
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Pelaksana
c. Melaksanakan pelatihan kader Pelaksana
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana
8. Pertolongan persalinan Pelaksana
a. Normal tanpa episiolomi Pelaksana
b. Normal dengan episiolomi Pelaksana
III a. Operasi kecil Pelaksana
10. Melaksanakan tugas instrukmentator asisteren Pelaksana
pada
a. Operasi kecil Pelaksana
b. Operasi sedang Pelaksana
11. Melaksanakan tugas limpan Pelaksana

12.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Pelaksana
Pelaksana
B. Mengelola pelayanan keperawatan Pelaksana
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit Pelaksana
sebagai:
d. Ketua Tim Perawatan Pelaksana
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas Pelaksana
sebagai”
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu Pelaksana
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore dan Pelaksana
malam
C.Melaksanakan tugas jaga dan siaga Pelaksana
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit Pelaksana
untuk:
a. Tugas jaga sore Pelaksana
b. Tugas jaga malam Pelaksana
Pelaksana
c. Tugas jaga on call Pelaksana
Pelaksana
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Pelaksana
perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore Pelaksana
b. Tugas jaga malam Pelaksana
Pelaksana
c. Tugas jaga on call Pelaksana
Pelaksana
D. Melaksanakan tugas khusus Pelaksana
1. Tugas di daerah terpencil Pelaksana
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang Pelaksana
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan Pelaksana
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan Pelaksana
khusus/sepi pasien
II PENGABDIAN MASYARAKAT Pelaksana
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi Pelaksana
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan Pelaksana
bencana alam/wabah di lapangan Pelaksana
Pelaksana
2. Mebantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Pelaksana
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Pelaksana

Pelaksana
2. Supervisis bidang kesehatan Pelaksana
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah Pelaksana
tertentu
Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu Pelaksana
a. Sebagai Ketua Pelaksana
Pelaksana
b. Sebagai Anggota Pelaksana
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN Pelaksana
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang Pelaksana
1. Karya tulis hasil penelitian, pengkajian survei Pelaksana
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Pelaksana
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Pelaksana
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Pelaksana
Pelaksana
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian Pelaksana
masing-masing
Pelaksana
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah Pelaksana
Pelaksana
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah Pelaksana
masing-masing
a. Dalam bentuk buku Pelaksana
b. Dalam bentuk makalah Pelaksana
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan Pelaksana
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Pelaksana
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Pelaksana
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Pelaksana
keperawatan Pelaksana
Pelaksana
1. Terjemahan/saduran dalam bidang Pelaksana


diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Pelaksana
Pelaksana
2. Terjemahan/saduran dalam bidang Pelaksana
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Pelaksana
b. Dalam bentuk makalah Pelaksana
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat Pelaksana
dalam penerbitan Pelaksana
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Pelaksana
keperawatan
Menyususn pedoman pelaksanaan pelayanan Pelaksana
keperawatan Pelaksana
Pelaksana
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Pelaksana

Pelaksana
Pelaksana
III PENUNJANG Pelaksana
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Pelaksana
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi: Pelaksana
Tingkat Internasional sebagai Pelaksana
1). Pengurus aktif Pelaksana
2). Anggota aktif Pelaksana
Tingkat Nasional sebagai Pelaksana
Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: Pelaksana

3 Menjadi Anggota organisasi/ kesehatan lainnya: Pelaksana
Tingkat Internasional/Nasional sebagai Pelaksana
Tingkat Propinsi sebagai Pelaksana
Tingkat Kabupaten/ Kotamadya sebagai: Pelaksana
4 Menjadi anggota Komite/ Sub komite Medik Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
5 Menjadi Panitia di lingkungan Medik Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
6 Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan Pelaksana
1). Pemrasaran Pelaksana

2). Moderator/Pembahas /Narasumber Pelaksana
3). Peserta Pelaksana
7 Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
8 Mengajar/melatih pada diklat pegawai Pelaksana
9 Memberikan bimbingan di bidang kesehatan lapangan Pelaksana
kepada:
a.Calon Paramedis/paremedis Pelaksana
b. Calon S0/DIII Pelaksana
c. Calon S1 Pelaksana
d. Calon S2 Pelaksana
e. Calon S3 Pelaksana
10 Menilai/ menguji dalam bidang kesehatan kepada: Pelaksana
a. Calon paramedis/ paremedis Pelaksana
b. Calon S0/DIII Pelaksana
c. Calon S1 Pelaksana
d. Calon S2 Pelaksana
e. Calon S3 Pelaksana
11 Memperoleh gelas kesarjanaan lainnya yang tidak Pelaksana
a. Doktor/ Sapesialis I lainnya Pelaksana
b. Pascasarjana/ S 2 lainnya Pelaksana
11
c. Sarjana/ S1 lainnya Pelaksana

12 Melakukan kegiatan lintas sektoral yang berkaitan Pelaksana
a. Tingkat Internasional Pelaksana
b. Tingkat Nasional Pelaksana
c. Tingkat Propones Pelaksana
d. Tingkat Kabupaten/ Kotamadya Pelaksana
e. Tingkat Kecamatan Pelaksana
13 Mengikuti kegiatan pengadaan dan pengelolaan Pelaksana
JPKM
14 Menjadi anggota tim penanggulanangan penyakit, Pelaksana
sebagai
a. Ketua Pelaksana
b. Anggota Pelaksana
15 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Pelaksana
1). Tanda Jasa/ Penghargaan dari Pemerintah atas Pelaksana
prestasi kerjanya,
a. Tingkat Internasional ( Badan Pelaksana
Internasional ),
b. Tingakat Nasional Pelaksana
c. Tingakat Propinsi Pelaksana
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya Pelaksana
2). Gelar kehormatan akademis Pelaksana
3). Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Pelaksana
a. 30 (tiga puluh) tahun Pelaksana
b. 20 (dua pulu) tahun Pelaksana
c. 10 (sepuluh) tahun Pelaksana
Jumlah
Pencatatan Hasil Kegiatan Harian Tenaga Perawatan Terampil
Bulan : JANUARI Tahun : 2015

Nama : NI MADE TIRTA
Nip : 196103251995032001
Pangkat : PERAWAT PENYELIA / IIId
Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN KEMBVANGAN
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

DIKLAT
a. Individu Setiap laporan 0.002 Pelaksana Pemula
b. Keluarga Setiap laporan 0.003 Pelaksana
d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa:
- Pengkajian dasar Setiap laporan 0.01 Penyelia
3. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
1. Individu Setiap rumusan 0.001 Pelaksana
sederahana pada:
3. Kelompok Setiap rumusan 0.015 Penyelia
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia
4. Merencana tindakan keperawatan
sederhana pada:
1. Individu Setiap rencana 0.001 Pelaksana
3. Kelompok Setiap rencana 0.005 Penyelia
4. Masyarakat Setiap rencana 0.007 Penyelia
1) Kategori I Setiap tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
2) Kategori II Setiap tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap tindakan 0.002 Penyelia
Setiap tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
3) Kategori III Setiap tindakan 0.002 Pelaksana
4) Kategori IV Setiap tindakan 0.01 Penyelia
II Setiap tindakan 0.003 Pelaksana

1) Kategori I Setiap tindakan 0.001 Pelaksana
3) Kategori III Setiap tindakan 0.012 Penyelia
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun Program penyuluhan dengan Setiap program 0.01 Pelaksana
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap program 0.001 Pelaksana Pemula
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap program 0.003 Pelaksana
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap program 0.04 Penyelia

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk Setiap rancangan 0.01 Pelaksana
kader.
b. Menerima konsultasi penyusunan Setiap laporan 0.01 Penyelia
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader Setiap laporan 0.006 Pelaksana
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiolomi Setiap persalinan 0.003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan episiolomi Setiap persalinan 0.008 Pelaksana
9. Melaksanakan tugas anestesi

III a. Operasi kecil Setiap kali 0.002 Pelaksana
c. operasi besar Setiap kali 0.06 Penyelia
d. operasi khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
10. Melaksanakan tugas instrukmentator
asisteren pada
a. Operasi kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana Pemula
b. Operasi sedang Setiap Kali 0.008 Pelaksana

d. Operasi khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
11. Melaksanakan tugas limpan Setiap Kali 0.001 Pelaksana
12.Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
1. Individu
Setiap Kali 0.001 Pelaksana
3. Kelompok Setiap Kali 0.01 Penyelia
4. Masyarakat Setiap Kali 0.02 Penyelia
13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
secara sederhana pada
2. Kelompok Setiap Laporan 0.007 Penyelia

1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap semester 0.75 Penyelia
b. Pengawas keliling Setiap kegiatan 0.4 Pelaksana kegiatan
c. Kepala Ruangan Setiap semester 0.75 Pelaksana kegiatan

d. Ketua Tim Perawatan Setiap kegiatan 0.1 Pelaksana
2. Betugas sebagai pengelola di
Puskesmas sebagai”
b. Penanggungjawab Puskesmas Setiap semester 0.5 Pelaksana
Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang
Rawat Inap Puskesmas
Setiap semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
d. Sebagai penanggungjawab tugas
sore dan malam
Setiap semester 0.1 Pelaksana
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah
Sakit untuk: Setiap kali 0.009 Pelaksana Pemula
a. Tugas jaga sore Setiap kali 0.12 Pelaksana
Setiap kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap kali 0.06 Penyelia
b. Tugas jaga malam Setiap kali 0.015 Pelaksana Pemula
Setiap kali 0.02 Pelaksana
c. Tugas jaga on call Setiap kali 0.006 Pelaksana Pemula
perawatan untuk: Setiap kali 0.009 Pelaksana Pemula
1. Tugas di daerah terpencil Setiap tahun 2 Semua jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
Setiap tahun 1 Semua jenjang
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah
sulit transportasi Setiap tahun 0.25 Semua jenjang
khusus/sepi pasien Setiap tahun 0.1 Semua jenjang
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana alam/wabah di
lapangan Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
2. Mebantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
Raga, dll) Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di
2. Supervisis bidang kesehatan Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang
C. Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
Menjadi TIM penanggulangan penyakit
tertentu
a. Sebagai Ketua
Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
PENGEMBANGAN PROFESI
III KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di
bidang keperawatan kesehatan
1. Karya tulis hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 8 Semua Jenjang

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan

dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang

b. Dalam bentuk makalah Setaip makalah 3.5 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah di bidang keperawatan
atau kesehatan
atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di
bidang keperawatan Setiap Kali 5 Semua Jenjang
C.Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang keperawatan/
kesehatan
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 7 Semua Jenjang
diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

LIPI Semua Naskah 3.5 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.5 Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang
keperawatan
keperawatan Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan
keperawatan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang
III PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Setiap Tahun 0,5
Fungsional Semua Jenjang
1). Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjang
2). Anggota aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang
Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya
sebagai:
1). Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang
3 Menjadi Anggota organisasi/ kesehatan
lainnya:
4 Menjadi anggota Komite/ Sub komite Medik Setiap Tahun
sebagai:
1). Ketua 1 Semua Jenjang
2). Wakil Ketua 0,5 Semua Jenjang
3). Sekretaris 0,25 Semua Jenjang
5 Menjadi Panitia di lingkungan Medik Setiap Tahun
sebagai:
1). Ketua 0,75 Semua Jenjang
4). Anggota 0,25 Semua Jenjang
6 Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang
kesehatan tingkat Internasional/ nasional
sebagai:
1). Pemrasaran Setiap kali 3 Semua Jenjang
2). Moderator/Pembahas /Narasumber Setiap kali 2 Semua Jenjang
3). Peserta Setiap kali 1 Semua Jenjang
7 Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan Setiap kali
sebagai :
2). Anggota 2 Semua Jenjang
8 Mengajar/melatih pada diklat pegawai Setiap 2 jam 0,04
pelajaran Semua Jenjang
9 Memberikan bimbingan di bidang kesehatan
lapangan kepada:
a.Calon Paramedis/paremedis Setiap orang per 0,014
jam Semua Jenjang
b. Calon S0/DIII Setiap orang per 0,014
jam Semua Jenjang
c. Calon S1 Setiap orang per 0,014
jam Semua Jenjang
d. Calon S2 Setiap orang per 0,025
jam Semua Jenjang
e. Calon S3 Setiap orang per 0,025
jam Semua Jenjang
10 Menilai/ menguji dalam bidang kesehatan
kepada:
a. Calon paramedis/ paremedis Setiap orang per 0,014
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
11 Memperoleh gelas kesarjanaan lainnya yang
tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Doktor/ Sapesialis I lainnya Setiap kali 15 Semua Jenjang
b. Pascasarjana/ S 2 lainnya Setiap kali 10 Semua Jenjang
c. Sarjana/ S1 lainnya Setiap kali 5 Semua Jenjang
12 Melakukan kegiatan lintas sektoral yang
berkaitan dengan bidang kesehatan
12
a. Tingkat Internasional Setiap kegiatan/ 0,15

tahun Semua Jenjang
b. Tingkat Nasional Setiap kegiatan/ 0,15
tahun Semua Jenjang
c. Tingkat Propones Setiap kegiatan/ 0,1
tahun Semua Jenjang
d. Tingkat Kabupaten/ Kotamadya Setiap kegiatan/ 0,75
tahun Semua Jenjang
e. Tingkat Kecamatan Setiap kegiatan/ 0,25
tahun Semua Jenjang
13 Mengikuti kegiatan pengadaan dan Setiap tahun 0,02
pengelolaan JPKM
14 Menjadi anggota tim penanggulanangan
penyakit, sebagai
a. Ketua Setiap kali 0,05 Semua Jenjang
b. Anggota Setiap kali 0,025 Semua Jenjang
1). Tanda Jasa/ Penghargaan dari
Pemerintah atas prestasi kerjanya,
Setiap Tanda Jasa 5 Semua Jenjang
Internasional ),
b. Tingakat Nasional Setiap Tanda Jasa 3,5 Semua Jenjang
c. Tingakat Propinsi Setiap Tanda Jasa 2,5 Semua Jenjang
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya Setiap Tanda Jasa 2 Semua Jenjang
2). Gelar kehormatan akademis Setiap gelar 15 Semua Jenjang
3). Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 Semua Jenjang
b. 20 (dua pulu) tahun Penghargaan 2 Semua Jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 Semua Jenjang
Jumlah
Mengetahui ; Jakarta,
Penanggung Jawab / Atasan langsung Yang membuat

LAPORAN BULANAN KEGIATAN TENAGA PERAWATAN TERAMPIL
TAHUN : 2016
Nama : NI MADE TIRTA,A.MK Jabatan : PERAWAT PENYELIA

NIP :196103251995032001 Tempat Tugas : PUSKESMAS KECAMATAN
Golongan : III D Kecamatan : KEMBANGAN
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember JUMLAH NILAI
A PENDIDIKAN FORMAL
1 Dokter / Spesialis II ( S3 ) Ijazah 150 Semua jenjang
2 Pascasarjana/Spesialis I ( S2 ) Ijazah 100 Semua jenjang
3 Dokter/Dokter Gigi/Apoteker/ Sarjana (S1) Ijazah 75 Semua jenjang
4 Diploma III Ijazah 60 Semua jenjang
5 Diploma II Ijazah 50 Semua jenjang
6 SLTA/Diploma I Ijazah 25 Semua jenjang
B MEMPEROLEH STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang
2 Lamanya antara 641– 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
I PELAYANAN KESEHATAN
individu/keluarga/ kelompok masyarakat

d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 5 4 6 6 4 4 3 3 4 3 5 3 50 1.5
keperawatan berupa:
sederahana pada:
3. Kelompok Setiap rumusan 0.015 Penyelia 5 2 6 6 4 4 3 3 4 3 4 3 47 0.705
sederhana pada: 3 2 5 2 1 1 4 1 19 0.095
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 456 724 678 186 555 865 876 774 680 550 325 423 7092 14.184
3) Kategori III Setiap tindakan 0.012 Penyelia 75 50 54 45 23 48 45 30 45 43 46 42 546 6.552
a. Menyusun Program penyuluhan Setiap program 0.01 Pelaksana
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada Setiap program 0.001 Pelaksana Pemula
individu
d. Melakukan penyuluhan kepada Setiap program 0.01 Pelaksana Lanjutan

kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada Setiap program 0.04 Penyelia
masyarakat 5 9 5 5 6 6 5 3 4 5 6 6 65 2.6

kader.
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana 3 2 3 4 2 3 3 4 5 0 0 0 29 0.174

asisteren pada
sederhana
1. Individu
13.Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan secara sederhana pada
Sakit sebagai:
b. Penanggungjawab Puskesmas
Pembantu Setiap semester 0.5 Pelaksana
Rawat Inap Puskesmas Setiap semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore
dan malam Setiap semester 0.1 Pelaksana
1.Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
untuk: Setiap kali 0.009 Pelaksana Pemula
2.Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
mempunyai resiko tinggi Setiap tahun 1 Semua jenjang
JUMLAH
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/
partisipasi kesehatan
penanggulangan bencana alam/wabah
di lapangan
Raga, dll)
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
JUMLAH
III KEPERAWATAN
1. Karya tulis hasil penelitian,
dipublikasikan

Indonesia
Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing

Indonesia
keperawatan kesehatan yang
dipublikasikan

Indonesia
masing

5. Menyampaikan prasaran berupa Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan secara
Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI Semua Naskah 3.5 Semua Jenjang

D. Menyusun pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan
keperawatan
JUMLAH
III PENUNJANG
Fungsional Semua Jenjang 1 1 0.5
sebagai:
lainnya:
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,25 Semua Jenjang 1 1 0.25
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang

tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
b. Tingakat Nasional Setiap Tanda Jasa 3,5
Semua Jenjang
c. Tingakat Propinsi Setiap Tanda Jasa 2,5
Semua Jenjang
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya Setiap Tanda Jasa 2
Semua Jenjang
JUMLAH 4
Jakarta,
Mengetahui ; Penanggung Jawab unit kerja
( ) ( )
Nip Nip
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Masa penilaian Tanggal : …1 JANUARI……………………….……. S/d …1 DESEMBER 2016……………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
:NI MADE TIRTA , A.MK
2 NIP
:196103251995032001
3 NOMOR SERI KARPEG

: G 301451
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR

: GIANYAR,25 MARET 1961
5 JENIS KELAMIN
:PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
6
ANGKA KREDITNYA : AKADEMI PERAWAT
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
: PENATA /IIId/ 01-04-2015
8 JABATAN KEPERAWATAN
:PERAWAT PENYELIA
9 MASA KERJA GOLONGAN Lama

: 18 tahun 01 bulan
Baru
:
10 UNIT KERJA
:PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR
SATUAN AK JENJANG INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI
JAFUNG LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
Ijazah 60 Semua
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III jenjang
Ijazah 50 Semua
2. Diploma II jenjang
Ijazah 25 Semua
3. SLTA / Diploma I jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
Sertifikat 15 Semua
Lamanya lebih dari 960 jam
jenjang
Sertifikat 9 Semua
Lamanya antara 641– 960 jam
jenjang
Sertifikat 5 Semua
jenjang
Sertifikat 3 Semua
jenjang
Sertifikat 2 Semua
jenjang
Sertifikat 1 Semua
jenjang
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Pelaksana
a. Individu Setiap laporan 0.002
Pemula
Pelaksana
c. Kelompok Setiap laporan 0.01
Lanjutan
d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 1.5
berupa:


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pelaksana
2. Keluarga Setiap rumusan 0.005
Lanjutan
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 0.705

4. Merencana tindakan keperawatan sederhana
pada:
Pelaksana
2. Keluarga Setiap rencana 0.002
Lanjutan
4. Masyarakat Setiap rencana 0.007 Penyelia 0.095

Pelaksana
1) Kategori I Setiap tindakan 0.001
Pemula
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 14.184

Pelaksana
Setiap tindakan 0.001
Pemula
Pelaksana
Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
2) Kategori II Setiap tindakan 0.004
Lanjutan
3) Kategori III Setiap tindakan 0.012 Penyelia 6.552
a. Menyusun Program penyuluhan dengan
Setiap program 0.01 Pelaksana
metode sederhana
Pelaksana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap program 0.001
Pemula
Pelaksana
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Setiap program 0.01
Lanjutan
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap program 0.04 Penyelia 2.6

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk Setiap
0.01 Pelaksana
kader. rancangan
b. Menerima konsultasi penyusunan program
Setiap laporan 0.01 Penyelia
pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana 0.174
Setiap Pelaksana
a. Normal tanpa episiolomi 0.003
persalinan Pemula
Setiap
b. Normal dengan episiolomi 0.008 Pelaksana
persalinan
Setiap Pelaksana
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0.03
persalinan Lanjutan
a. Operasi kecil Setiap kali 0.002 Pelaksana

Pelaksana
b. Operasi besar Setiap kali 0.015
Lanjutan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

pada
Pelaksana
a. Operasi kecil Setiap Kali 0.002
Pemula
Pelaksana
c. Operasi besar Setiap Kali 0.03
Lanjutan
1. Individu

Pelaksana
2. Keluarga Setiap Kali 0.003
Lanjutan

Pelaksana
1. Individu Setiap Laporan 0.002
Lanjutan

sebagai:
Pelaksana
b. Pengawas keliling Setiap kegiatan 0.4
kegiatan
Pelaksana
c. Kepala Ruangan Setiap semester 0.75
kegiatan
Setiap semester 0.75
sebagai” Lanjutan
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu Setiap semester 0.5 Pelaksana

c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Pelaksana
Inap Puskesmas Lanjutan
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore dan
malam
Pelaksana
1.Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: Setiap kali 0.009
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.03
Lanjutan
Pelaksana
b. Tugas jaga malam Setiap kali 0.015
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.05
Lanjutan
Pelaksana
c. Tugas jaga on call Setiap kali 0.006
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.02
Lanjutan
2.Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan Pelaksana

Setiap kali 0.009
untuk: Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.03
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.05
Lanjutan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.02
Lanjutan

Semua
1. Tugas di daerah terpencil Setiap tahun 2
jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang Semua
Setiap tahun 1
mempunyai resiko tinggi jenjang
Semua
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit Setiap tahun 0.25
jenjang
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi Semua
Setiap tahun 0.1
pasien jenjang
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT

kesehatan

Semua
Setiap Kali 0.5
Jenjang

Semua
Setiap Kali 0.25
Jenjang
kesehatan
Semua
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25
Jenjang
Semua
2. Supervisis bidang kesehatan Setiap Kali 0.025
Jenjang
tertentu
Semua
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5
Jenjang
Semua
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25
Jenjang
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Semua
Setiap Buku 12.5
diedarkan secara nasional Jenjang
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Semua
Setiap Naskah 6
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Jenjang

masing-masing

Setiap Buku 8
Setiap Naskah 4
Setiap Buku 8
Setiap Naskah 4

masing-masing
Semua
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7
Jenjang
Semua
b. Dalam bentuk makalah Setaip makalah 3.5
Jenjang
Semua
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Setiap Naskah 2.5
Jenjang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Semua
Setiap Kali 5
keperawatan Jenjang
kesehatan
1.Terjemahan/saduran dalam bidang
dipublikasikan
Setiap Buku 7
diedarkan secara Nasional Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Semua
Semua Naskah 3.5
LIPI Jenjang
Semua
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3
Jenjang
Semua
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.5
Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat Semua
Setiap Naskah 1.5
dalam penerbitan Jenjang
keperawatan
Menyususn pedoman pelaksanaan pelayanan Setiap Semua
2
keperawatan Pedoman Jenjang
keperawatan
Semua
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2
Jenjang
JUMLAH
V PENUNJANG
Semua
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Setiap Tahun 0,5 0.5
Jenjang

Semua
1). Pengurus aktif Setiap Tahun 3
Jenjang
Semua
2). Anggota aktif Setiap Tahun 2
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,75
Jenjang
Semua
1). Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5
Jenjang
Semua
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,35 0.35
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Setiap Tahun
sebagai:
Semua
1). Ketua 1
Jenjang
Semua
2). Wakil Ketua 0,5
Jenjang
Semua
3). Sekretaris 0,25
Jenjang
Setiap Tahun
sebagai:
Semua
1). Ketua 0,75
Jenjang
Semua
2). Wakil Ketua 0,5
Jenjang
Semua
3). Sekretaris 0,5
Jenjang
Semua
4). Anggota 0,25
Jenjang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan
6
Semua
1). Pemrasaran Setiap kali 3
Jenjang
Semua
2). Moderator/Pembahas /Narasumber Setiap kali 2
Jenjang
Semua
3). Peserta Setiap kali 1
Jenjang
Setiap kali
sebagai :
Semua
1). Ketua 3
Jenjang
Semua
2). Anggota 2
Jenjang
Setiap 2 jam Semua
8 Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0,04
pelajaran Jenjang
Memberikan bimbingan di bidang kesehatan
9
lapangan kepada:
Setiap orang Semua
a.Calon Paramedis/paremedis 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
b. Calon S0/DIII 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
c. Calon S1 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
d. Calon S2 0,025
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
e. Calon S3 0,025
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
a. Calon paramedis/ paremedis 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
c. Calon S1 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
d. Calon S2 0,025
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
e. Calon S3 0,025
per jam Jenjang
Memperoleh gelas kesarjanaan lainnya yang tidak
11
Semua
a. Doktor/ Sapesialis I lainnya Setiap kali 15
Jenjang
Semua
b. Pascasarjana/ S 2 lainnya Setiap kali 10
Jenjang
Semua
c. Sarjana/ S1 lainnya Setiap kali 5
Jenjang
Melakukan kegiatan lintas sektoral yang berkaitan
12
Setiap
Semua
a. Tingkat Internasional kegiatan/ 0,15
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
b. Tingkat Nasional kegiatan/ 0,15
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
c. Tingkat Propones kegiatan/ 0,1
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
d. Tingkat Kabupaten/ Kotamadya kegiatan/ 0,75
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
e. Tingkat Kecamatan kegiatan/ 0,25
Jenjang
tahun
Mengikuti kegiatan pengadaan dan pengelolaan
13 Setiap tahun 0,02
JPKM
Menjadi anggota tim penanggulanangan penyakit,
14
sebagai
Semua
a. Ketua Setiap kali 0,05
Jenjang
Semua
b. Anggota Setiap kali 0,025
Jenjang

1). Tanda Jasa/ Penghargaan dari Pemerintah
atas prestasi kerjanya,
a. Tingkat Internasional ( Badan Setiap Tanda Semua
5
Internasional ), Jasa Jenjang
Setiap Tanda Semua
b. Tingakat Nasional 3,5
Jasa Jenjang
Setiap Tanda Semua
c. Tingakat Propinsi 2,5
Jasa Jenjang
Setiap Tanda Semua
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya 2
Jasa Jenjang
Semua
2). Gelar kehormatan akademis Setiap gelar 15
Jenjang

a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 Semua
Jenjang
b. 20 (dua pulu) tahun Penghargaan 2 Semua
Jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 Semua
Jenjang
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG 41.832
lampiran usul/bahan yang dinilai ……………….. Tanggal. …………
1 Pejabat Pengusul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Catatan Tim Penilai ……………….. Tanggal. …………
Ketua Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai ……………….. Tanggal. …………
Pejabat Penilai
Bulan : JANUARI Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

DIKLAT
d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 1 1 2
keperawatan berupa:
sederahana pada:
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 1 1 1 1 1 5
sederhana pada:
4. Masyarakat Setiap rencana 0.007 Penyelia 0
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 40 35 25 30 25 25 25 30 40 35 50 35 35 20 20 40 25 535
4) Kategori IV ( memberi infus ) Setiap tindakan 0.01 Penyelia 2 1 1 1 1 6
0
perawatan luka Setiap tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap tindakan 0.005 Penyelia 1 2 1 1 2 7
2) Kategori II ( Melayani resep pasien ) Setiap tindakan 0.004 Pelaksana Lanjutan
Setiap tindakan 0.008 Penyelia 40 25 35 100
3) Kategori III / Rekam jantung / nebulizer Setiap tindakan 0.012 Penyelia 1 1 3 1 5 4 2 4 3 3 1 5 2 2 2 39
metode sederhana

1 1 1 3
kader.
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:

Pembantu
sore dan malam
c. Tugas jaga on call

kesehatan
lapangan / Banjir Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang 1 1
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN



atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
Fungsional Semua Jenjang 1 1
sebagai:
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,35 Semua Jenjang 1 1
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah 700
Mengetahui ;
Jakarta,
Yang membuat
Ni Made Tirta
Nip 196103251995032001
Bulan : FEBRUARI Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

DIKLAT
keperawatan berupa:
sederahana pada:
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 1 1
sederhana pada:
4. Masyarakat Setiap rencana 0.007 Penyelia 1 1
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 30 40 30 34 30 25 20 26 50 25 25 40 35 20 25 35 490
Menyiapkan alat untuk rekam jantung Setiap tindakan 0.003 Penyelia
4) Kategori IV ( memberi infus ) Setiap tindakan 0.01 Penyelia 1 1 1 3
0
Setiap tindakan 0.005 Penyelia 1 1 2
3) Kategori III / Rekam jantung / nebulizer Setiap tindakan 0.012 Penyelia 2 1 5 2 2 2 2 2 3 2 2 25
metode sederhana

1 1 1 1 4
kader.
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana 1 1 2

asisteren pada

sederhana
1. Individu
Sakit sebagai:

Pembantu
sore dan malam
kesehatan
lapangan / Banjir Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN



atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah 691
Mengetahui ;
Jakarta,
Yang membuat
Ni Made Tirta
Nip 196103251995032001
Bulan : MARET Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

DIKLAT
keperawatan berupa:
sederahana pada:
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 1 1 2
sederhana pada:
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 45 35 40 25 50 40 25 40 30 25 40 25 30 28 30 508

Setiap tindakan 0.008 Penyelia 40 35 40 35 150
3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 3 3 3 2 5 2 3 2 23
metode sederhana

1 1 1 3
kader.

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:

Pembantu
sore dan malam
kesehatan
Raga, dll) / Posbindu dipuri mall Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang 1 1
kesehatan
2. Supervisis bidang kesehatan/ Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang
imunisasi PIN POLIO 3 3
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN



atau kesehatan
atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
12

tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah 701

Bulan : APRIL Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

DIKLAT
keperawatan berupa:
sederahana pada:
sederhana pada:
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 30 25 45 50 30 25 30 50 23 35 25 45 50 30 28 45 30 25 591
Setiap tindakan 0.003 Penyelia 2 1

3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 2 6 2 3 1 2 3 3 2 1 3 2 1 2 1 2 1 37
metode sederhana

1 1 1 3
kader.

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:

Pembantu
sore dan malam
kesehatan
kesehatan
imunisasi PIN POLIO 0
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN



atau kesehatan
atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
12

tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah

Bulan : MEI Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 30 31 JUMLAH

DIKLAT
d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 1 1
keperawatan berupa:
sederahana pada:
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 1 1
sederhana pada:
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 30 45 35 25 30 40 39 40 32 35 40 35 25 25 35 25 32 568
Menyiapkan alat untuk rekam jantung Setiap tindakan 0.003 Penyelia 0
4) Kategori IV ( memberi infus ) Setiap tindakan 0.01 Penyelia 1 1 2

3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 5 2 1 2 1 4 3 1 2 3 24
metode sederhana

1 1 2
kader.
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana 0

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:

Pembantu
sore dan malam
kesehatan
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN


atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
2

sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah

Bulan : JUNI Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001
Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

DIKLAT
keperawatan berupa:
sederahana pada:
sederhana pada:
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 45 40 30 27 46 38 42 25 45 30 45 25 40 30 50 25 45 40 668

Setiap tindakan 0.005 Penyelia 1 1 1 1 2 2 8
3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 2 2 1 1 2 3 2 3 2 1 2 2 2 4 3 1 1 34
metode sederhana

1 1 1 3
kader.

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:
Pembantu
sore dan malam
kesehatan
Raga, dll) / Posbindu dipuri mall Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang 0
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN



atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada: penerimaan perawat
jam Semua Jenjang
10

jam Semua Jenjang 1
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah

Bulan : JULI Tahun : 2015

Nip :
196103251995032001
Pangkat : PERAWAT
PENYELIA / IIId

DIKLAT
keperawatan berupa:
sederahana pada:
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 0
pada: 1 1 2
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 35 40 30 45 28 46 38 25 45 25 30 40 30 28 40 25 515

3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 1 2 2 3 3 2 3 1 2 3 4 3 2 3 3 2 38
metode sederhana
1 1 1 1 3
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader. Setiap rancangan 0.01 Pelaksana
b. Menerima konsultasi penyusunan program Setiap laporan 0.01 Penyelia

pelatihan kader
asisteren pada

sederhana
1. Individu
sebagai:

sebagai”
malam
b. Tugas jaga malam
transportasi Setiap tahun 0.25 Semua jenjang 1 1
kesehatan
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) /
Posbindu dipuri mall Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang 0
kesehatan
2. Supervisis bidang kesehatan/ imunisasi PIN Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang
POLIO 0
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 8 Semua Jenjang
masing-masing

bidang keperawatan
kesehatan
diedarkan secara Nasional
Semua Naskah 3.5 Semua Jenjang
dalam penerbitan Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang
keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
2

sebagai:

sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
9
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang 1
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
13 Mengikuti kegiatan pengadaan dan pengelolaan Setiap tahun 0,02
JPKM
penyakit, sebagai
14
a. Tingkat Internasional ( Badan Internasional ),

Jumlah

Bulan : AGUSTUS Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001

DIKLAT
d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 1 1 1 3
keperawatan berupa:
sederahana pada:
3. Kelompok Setiap rumusan 0.015 Penyelia 1 1 1 3
sederhana pada:
3. Kelompok Setiap rencana 0.005 Penyelia 1 1 1 3
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 30 25 40 32 45 50 36 45 35 40 25 43 30 40 35 551
Menyiapkan alat untuk rekam jantung Setiap tindakan 0.003 Penyelia 0

3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 1 2 4 2 3 2 1 2 2 19
metode sederhana

1 1 2
kader.
b. Menerima konsultasi penyusunan program Setiap laporan 0.01 Penyelia
pelatihan kader
asisteren pada

sederhana
1. Individu
sebagai:

sebagai”
malam
transportasi Setiap tahun 0.25 Semua jenjang
kesehatan
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) /
Posbindu dipuri mall Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang 0
kesehatan
2. Supervisis bidang kesehatan/ imunisasi PIN Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang
POLIO 0
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
dipublikasikan tetapi di dokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing

No gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan
dan diedarkan secara Nasional
keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang 1
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah

Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001

DIKLAT
keperawatan berupa:
sederahana pada:
sederhana pada:
3. Kelompok Setiap rencana 0.005 Penyelia 1 1 2
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 30 45 40 25 45 48 38 25 45 50 45 30 40 29 30 25 41 35 40 30 706
Setiap tindakan 0.013 Penyelia 1

3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 1 2 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 1 3 1 31
metode sederhana

1 1 1 3
kader.

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:

Pembantu
sore dan malam
sulit transportasi Setiap tahun 0.25 Semua jenjang 1
kesehatan
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN


atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
No 2 KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah

Bulan : OKTOBER Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001

DIKLAT
keperawatan berupa:
sederahana pada:
3. Kelompok Setiap rumusan 0.015 Penyelia 1 1 2
sederhana pada:
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 34 36 44 45 35 40 30 38 32 40 25 25 31 25 35 25 30 40 25 35 25 35 696
Setiap tindakan 0.001 Pelaksana Pemula 2
4) Kategori IV ( memberi infus ) Setiap tindakan 0.01 Penyelia 1 1 1 1 1 1 1 7
II Setiap tindakan 0.003 Pelaksana 1

3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 3 3 21
6. Melakukan penyuluhan 2
metode sederhana

1 1 1 3
kader.

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:
Pembantu
sore dan malam
kesehatan
lapangan
No KEGIATAN
penanggulangan bencana alam/wabah di SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN



atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
10

jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang 1
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah

Bulan : NOPEMBER Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ### 16 17 18 19 20 ### 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

DIKLAT
d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 1 1 1 1 4
keperawatan berupa:
sederahana pada:
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 1 1 1 3
sederhana pada:
4. Masyarakat Setiap rencana 0.007 Penyelia 1 1 2
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 35 40 32 25 45 46 38 32 40 40 33 25 23 25 30 30 40 23 35 602
4) Kategori IV ( memberi infus ) Setiap tindakan 0.01 Penyelia 1 2 1 1 5

Setiap tindakan 0.008 Penyelia 50 45 ### 52 208
3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 1 1 2 1 3 2 1 2 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 3 3 41
metode sederhana

1 1 1 3
kader.

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:

Pembantu
sore dan malam
sulit transportasi Setiap tahun 0.25 Semua jenjang 1 1
kesehatan
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN



atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang 1
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah

Bulan : DESEMBER Tahun : 2015

Nip : 196103251995032001

DIKLAT
keperawatan berupa:
sederahana pada:
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 1 1 1 3
sederhana pada:
Setiap tindakan 0.002 Penyelia 35 30 25 45 23 40 30 25 20 45 30 35 25 40 23 36 32 25 40 50 619
4) Kategori IV ( memberi infus ) Setiap tindakan 0.01 Penyelia 1 1 1 1 4

3) Kategori III / Rekam jantung Setiap tindakan 0.012 Penyelia 1 3 3 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 3 2 27
metode sederhana

1 1 1 3
kader.

asisteren pada

sederhana
1. Individu

Sakit sebagai:

Pembantu
sore dan malam
sulit transportasi Setiap tahun 0.25 Semua jenjang 1 1
kesehatan
Raga, dll)
No KEGIATAN
2. Mebantu dalam kegiatan kesehatan SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
Raga, dll) Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang 1 1
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
III KEPERAWATAN



atau kesehatan
bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan

keperawatan
keperawatan
III PENUNJANG
sebagai:
lainnya:
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
11
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Jumlah

TAHUN : 2015


Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember JUMLAH NILAI
A PENDIDIKAN FORMAL
B MEMPEROLEH STTPL

d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 2 2 2 2 1 2 2 3 1 2 4 3 26 0.78
keperawatan berupa:
sederahana pada:
3. Kelompok Setiap rumusan 0.015 Penyelia 5 1 2 2 1 2 0 3 2 2 3 3 26 0.39
sederhana pada:
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 0
1) Kategori I Setiap tindakan 0.001 Pelaksana 0
Setiap tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan 0
2) Kategori II Setiap tindakan 0.004 Pelaksana Lanjutan 0
3) Kategori III Setiap tindakan 0.012 Penyelia 39 25 23 37 24 34 38 176 95 21 41 21 574 6.888
individu

kelompok
masyarakat 3 4 3 3 0 3 3 2 3 3 3 3 33 1.32

kader.
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana 2 3 2 0 0 7 0.042

asisteren pada
sederhana
1. Individu
Sakit sebagai:
c. Tugas jaga on call

JUMLAH
di lapangan
Raga, dll)
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
JUMLAH
III KEPERAWATAN
dipublikasikan

Indonesia
masing

Indonesia
dipublikasikan

Indonesia
masing

bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan
Nasional

keperawatan
JUMLAH
III PENUNJANG
Fungsional Semua Jenjang 1 1 0.5
sebagai:
lainnya:
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,25 Semua Jenjang 1 1 0.25
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang

tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
JUMLAH 7765 24.892
Jakarta,
( ) ( )
Nip Nip

Masa penilaian Tanggal : …1 JANUARI……………………….……. S/d …1 DESEMBER 2015……………………

1 NAMA
2 NIP
:196103251995032001
3 NOMOR SERI KARPEG

: G 301451

5 JENIS KELAMIN
:PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
6
ANGKA KREDITNYA : AKADEMI PERAWAT
: PENATA /IIId/ 01-04-2015
:PERAWAT PENYELIA

: 18 tahun 01 bulan
Baru
:
10 UNIT KERJA

UNSUR DAN SUB UNSUR
YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
Ijazah 60 Semua
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
jenjang
Ijazah 50 Semua
2. Diploma II
jenjang
Ijazah 25 Semua
3. SLTA / Diploma I
jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
Sertifikat 15 Semua
jenjang
Sertifikat 9 Semua
jenjang
Sertifikat 5 Semua
jenjang
Sertifikat 3 Semua
jenjang
Sertifikat 2 Semua
jenjang
Sertifikat 1 Semua
jenjang
JUMLAH
Pelaksana
a. Individu Setiap laporan 0.002
Pemula
Pelaksana
c. Kelompok Setiap laporan 0.01
Lanjutan
d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 0.78
berupa:


Pelaksana
2. Keluarga Setiap rumusan 0.005
Lanjutan
4. Masyarakat Setiap rumusan 0.02 Penyelia 0.39

pada:
Pelaksana
2. Keluarga Setiap rencana 0.002
Lanjutan

Pelaksana
1) Kategori I Setiap tindakan 0.001
Pemula

Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
2) Kategori II Setiap tindakan 0.004
Lanjutan
3) Kategori III Setiap tindakan 0.012 Penyelia 6.888
a. Menyusun Program penyuluhan dengan
Setiap program 0.01 Pelaksana
metode sederhana
Pelaksana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap program 0.001
Pemula
Pelaksana
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Setiap program 0.01
Lanjutan
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap program 0.04 Penyelia 1.32

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk Setiap
0.01 Pelaksana
kader. rancangan
b. Menerima konsultasi penyusunan program
Setiap laporan 0.01 Penyelia
pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana 0.042
Setiap Pelaksana
persalinan Pemula
Setiap
persalinan
Setiap Pelaksana
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0.03
persalinan Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan

pada
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Lanjutan
1. Individu

Pelaksana
Lanjutan

Pelaksana
1. Individu Setiap Laporan 0.002
Lanjutan

sebagai:
Pelaksana
b. Pengawas keliling Setiap kegiatan 0.4
kegiatan
Pelaksana
c. Kepala Ruangan Setiap semester 0.75
kegiatan
sebagai” Lanjutan
a. Penanggungjawab Puskesmas

c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Pelaksana
Inap Puskesmas Lanjutan
malam
Pelaksana
1.Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: Setiap kali 0.009
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.03
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.05
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.02
Lanjutan
2.Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan Pelaksana

Setiap kali 0.009
untuk: Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.03
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.05
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.02
Lanjutan

Semua
1. Tugas di daerah terpencil Setiap tahun 2
jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang Semua
Setiap tahun 1
mempunyai resiko tinggi jenjang
Semua
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit Setiap tahun 0.25
jenjang
transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi Semua
Setiap tahun 0.1
pasien jenjang
JUMLAH

kesehatan

Semua
Setiap Kali 0.5
Jenjang

Semua
Setiap Kali 0.25
Jenjang
kesehatan
Semua
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25
Jenjang
Semua
2. Supervisis bidang kesehatan Setiap Kali 0.025
Jenjang
tertentu
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

yang dipublikasikan
Setiap Buku 12.5
Setiap Naskah 6

masing-masing

Setiap Buku 8
Setiap Naskah 4
Setiap Buku 8
Setiap Naskah 4

masing-masing
Semua
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7
Jenjang
Semua
b. Dalam bentuk makalah Setaip makalah 3.5
Jenjang
Semua
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Setiap Naskah 2.5
Jenjang
bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Semua
Setiap Kali 5
keperawatan Jenjang
kesehatan
dipublikasikan
Setiap Buku 7
diedarkan secara Nasional Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Semua
Semua Naskah 3.5
LIPI Jenjang
Semua
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3
Jenjang
Semua
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 1.5
Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat Semua
Setiap Naskah 1.5
dalam penerbitan Jenjang
keperawatan
Menyususn pedoman pelaksanaan pelayanan Setiap Semua
2
keperawatan Pedoman Jenjang
keperawatan
Semua
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2
Jenjang
JUMLAH
V PENUNJANG
Semua
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Setiap Tahun 0,5 0.5
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

Semua
Jenjang
Semua
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,25 0.25
Jenjang
Setiap Tahun
sebagai:
Semua
1). Ketua 1
Jenjang
Semua
2). Wakil Ketua 0,5
Jenjang
Semua
3). Sekretaris 0,25
Jenjang
Setiap Tahun
sebagai:
Semua
1). Ketua 0,75
Jenjang
Semua
2). Wakil Ketua 0,5
Jenjang
Semua
3). Sekretaris 0,5
Jenjang
Semua
4). Anggota 0,25
Jenjang
Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan
6
Semua
Jenjang
Semua
2). Moderator/Pembahas /Narasumber Setiap kali 2
Jenjang
Semua
Jenjang
Setiap kali
sebagai :
Semua
1). Ketua 3
Jenjang
Semua
2). Anggota 2
Jenjang
Setiap 2 jam Semua
8 Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0,04
pelajaran Jenjang
Memberikan bimbingan di bidang kesehatan
9
lapangan kepada:
Setiap orang Semua
a.Calon Paramedis/paremedis 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
c. Calon S1 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
d. Calon S2 0,025
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
e. Calon S3 0,025
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
a. Calon paramedis/ paremedis 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
c. Calon S1 0,014
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
d. Calon S2 0,025
per jam Jenjang
Setiap orang Semua
e. Calon S3 0,025
per jam Jenjang
Memperoleh gelas kesarjanaan lainnya yang tidak
11
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Melakukan kegiatan lintas sektoral yang berkaitan
12
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Mengikuti kegiatan pengadaan dan pengelolaan
13 Setiap tahun 0,02
JPKM
Menjadi anggota tim penanggulanangan penyakit,
14
sebagai
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang

a. Tingkat Internasional ( Badan Setiap Tanda Semua
5
Internasional ), Jasa Jenjang
Setiap Tanda Semua
Jasa Jenjang
Setiap Tanda Semua
Jasa Jenjang
Setiap Tanda Semua
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya 2
Jasa Jenjang
Semua
2). Gelar kehormatan akademis Setiap gelar 15
Jenjang

a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 Semua
Jenjang
b. 20 (dua pulu) tahun Penghargaan 2 Semua
Jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 Semua
Jenjang
JUMLAH Err:522
JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG
1 Pejabat Pengusul
Ketua Tim Penilai
Pejabat Penilai
MLAH
LAPORAN BULANAN KEG
Nama : NI MADE TIRTA,A.MK

NIP :196103251995032001
Golongan : III D
No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG

Januari
A PENDIDIKAN FORMAL
B MEMPEROLEH STTPL

d. Masyarakat Setiap laporan 0.03 Penyelia 5
keperawatan berupa:
sederahana pada:
3. Kelompok Setiap rumusan 0.015 Penyelia 5
sederhana pada: 3
3) Kategori III Setiap tindakan 0.012 Penyelia 75
individu

kelompok
masyarakat 5

kader.

asisteren pada
sederhana
1. Individu
Sakit sebagai:
b. Tugas jaga malam
JUMLAH
di lapangan
Raga, dll)
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
JUMLAH
III KEPERAWATAN
dipublikasikan

Indonesia
masing

Indonesia
dipublikasikan

Indonesia
masing

bidang keperawatan
kesehatan
dipublikasikan
Nasional

keperawatan
JUMLAH
III PENUNJANG
Fungsional Semua Jenjang 1
sebagai:
lainnya:
2). Anggota aktif Setiap Tahun 0,25 Semua Jenjang 1
sebagai:
sebagai:
sebagai:
sebagai :
lapangan kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
kepada:
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang
jam Semua Jenjang

tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
tahun Semua Jenjang
pengelolaan JPKM
penyakit, sebagai
Internasional ),
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
JUMLAH 4
Mengetahui ;

( )
Nip
TAHUN : 2016
Jabatan : PERAWAT PENYEL

Tempat Tugas : PUSKESMAS KECA
Kecamatan : KEMBANGAN
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
4 6 6 4 4 3 3 4 3
2 6 6 4 4 3 3 4 3
2 5 2 1 1
724 678 186 555 865 876 774 680 550
64 40 50 20 25 6 0 23 14
3 11 5 0 4 4 6 9 7
3 0 13 11 12 11 6 8 10
142 127 99 127 127 176 88 150 99

50 54 45 23 48 45 30 45 43
9 5 5 6 6 5 3 4 5
2 3 4 2 3 3 4 5 0
Jakarta,
Penanggung Jawab unit kerja
( )
Nip
: PERAWAT PENYELIA
: PUSKESMAS KECAMATAN
: KEMBANGAN
Nopember Desember JUMLAH NILAI
5 3 50 1.5
4 3 47 0.705
4 1 19 0.095
325 423 7092 14.184
25 15 354 1.062
9 9 79 1.027
7 10 103 0.515
186 123 1571 12.568

46 42 546 6.552
6 6 65 2.6
0 0 29 0.174
1 0.5
1 0.25
TAHUN : 2014


Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus Sep Oktober Nop Des JML NILAI
A PENDIDIKAN FORMAL
B MEMPEROLEH STTPL
a. Individu Setiap 0.002 Pelaksana Pemula

laporan
b. Keluarga Setiap 0.003 Pelaksana
laporan
c. Kelompok Setiap 0.01 Pelaksana Lanjutan
laporan
d. Masyarakat Setiap 0.03 Penyelia
laporan 2 3 2 2 2 11 0.33
keperawatan berupa:
- Pengkajian dasar Setiap 0.01 Penyelia
laporan
sederahana pada:
1. Individu Setiap 0.001 Pelaksana
rumusan
2. Keluarga Setiap 0.005 Pelaksana Lanjutan
rumusan
3. Kelompok Setiap 0.015 Penyelia
rumusan 2 3 2 2 2 11 0.165
4. Masyarakat Setiap 0.02 Penyelia
rumusan
sederhana pada:
rencana
rencana
rencana
rencana
1) Kategori I Setiap 0.001 Pelaksana Pemula
tindakan
2) Kategori II Setiap 0.001 Pelaksana
tindakan
Setiap 0.002 Penyelia
tindakan 638 541 555 487 434 365 3020 6.04
tindakan 0
Setiap 0.001 Pelaksana Pemula
tindakan
Setiap 0.001 Pelaksana
tindakan
Setiap 0.003 Pelaksana Lanjutan
tindakan
tindakan
3) Kategori III Setiap 0.002 Pelaksana
tindakan
tindakan
4) Kategori IV Setiap 0.01 Penyelia
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan 2 4 6 5 6 6 29 0.377
1) Kategori I Setiap 0.001 Pelaksana
tindakan 0
tindakan 0
tindakan 2 5 2 8 4 6 27 0.135
2) Kategori II Setiap 0.004 Pelaksana Lanjutan
tindakan 0
tindakan
3) Kategori III Setiap 0.012 Penyelia
tindakan 31 46 30 33 34 25 199 2.388
a. Menyusun Program penyuluhan Setiap 0.01 Pelaksana
dengan metode sederhana program
b. Melakukan penyuluhan kepada Setiap 0.001 Pelaksana Pemula
individu program
c. Melakukan penyuluhan kepada Setiap 0.003 Pelaksana
keluarga program
d. Melakukan penyuluhan kepada Setiap 0.01 Pelaksana Lanjutan
kelompok program
e. Melakukan penyuluhan kepada Setiap 0.04 Penyelia
masyarakat program 3 2 3 3 3 5 19 0.76
7. Penyelenggaraan pelatihan kader
dengan
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk Setiap 0.01 Pelaksana
kader. rancangan
b. Menerima konsultasi penyusunan Setiap 0.01 Penyelia
program pelatihan kader laporan
c. Melaksanakan pelatihan kader Setiap 0.006 Pelaksana
laporan
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana 0 0
a. Normal tanpa episiolomi Setiap 0.003 Pelaksana Pemula
persalinan
b. Normal dengan episiolomi Setiap 0.008 Pelaksana
persalinan
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap 0.03 Pelaksana Lanjutan
persalinan
asisteren pada
sederhana
1. Individu
1. Individu Setiap 0.002 Pelaksana Lanjutan
Laporan
Laporan
Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap 0.75 Penyelia
semester
b. Pengawas keliling Setiap 0.4 Pelaksana kegiatan
kegiatan
c. Kepala Ruangan Setiap 0.75 Pelaksana kegiatan
semester
d. Ketua Tim Perawatan Setiap 0.1 Pelaksana
kegiatan
Puskesmas sebagai” Setiap
a. Penanggungjawab Puskesmas semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
b. Penanggungjawab Puskesmas Setiap
Pembantu semester 0.5 Pelaksana
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap
Rawat Inap Puskesmas semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
d. Sebagai penanggungjawab tugas Setiap
sore dan malam semester 0.1 Pelaksana
1. Tugas di daerah terpencil Setiap
tahun 2 Semua jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang Setiap
mempunyai resiko tinggi tahun 1 Semua jenjang
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah Setiap
sulit transportasi tahun 0.25 Semua jenjang
4. Tugas siaga di sarana kesehatan Setiap
khusus/sepi pasien tahun 0.1 Semua jenjang
JUMLAH
di lapangan
Raga, dll)
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
JUMLAH
III KEPERAWATAN
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap 12.5 Semua Jenjang
dan diedarkan secara nasional Buku

Indonesia
Setiap 6 Semua Jenjang
Naskah
masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap 8 Semua Jenjang

Indonesia
Naskah
dipublikasikan

Indonesia
Naskah
masing
a. Dalam bentuk buku Setiap 7 Semua Jenjang

Buku
b. Dalam bentuk makalah Setaip 3.5 Semua Jenjang
makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa Setiap 2.5 Semua Jenjang
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah Naskah
bidang keperawatan
C.Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang
keperawatan/ kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap 7 Semua Jenjang
diterbitkan dan diedarkan secara Buku
Nasional
oleh LIPI Semua 3.5 Semua Jenjang
Naskah

Buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap 1.5 Semua Jenjang
Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah
yang dimuat dalam penerbitan Setiap 1.5 Semua Jenjang
Naskah
Menyususn pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan Setiap 2 Semua Jenjang
Pedoman
keperawatan
keperawatan Setiap 2 Semua Jenjang
Juknis
JUMLAH
III PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Setiap 0,5
Fungsional Tahun Semua Jenjang 1
1). Pengurus aktif Setiap 3
Tahun Semua Jenjang
2). Anggota aktif Setiap 2
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
2). Anggota aktif Setiap 0,75
Tahun Semua Jenjang
sebagai:
1). Pengurus aktif Setiap 0,5
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
lainnya:
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang

Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
4 Menjadi anggota Komite/ Sub komite Setiap
Medik Tahun
sebagai:
2). Wakil 0,5
Ketua Semua Jenjang
3). 0,25
Sekretaris Semua Jenjang
5 Menjadi Panitia di lingkungan Medik Setiap
Tahun
sebagai:
2). Wakil 0,5
Ketua Semua Jenjang
3). 0,5
4). 0,25
Anggota Semua Jenjang
sebagai:
7 Menjadi delegasi ilmiah di bidang Setiap kali
kesehatan sebagai :
2). 2
8 Mengajar/melatih pada diklat pegawai Setiap 2 0,04
jam
9 Memberikan bimbingan di bidang
kesehatan lapangan kepada:
a.Calon Paramedis/paremedis Setiap 0,014
orang per
jam Semua Jenjang
b. Calon S0/DIII Setiap 0,014
orang per
jam Semua Jenjang
c. Calon S1 Setiap 0,014
orang per
jam Semua Jenjang
d. Calon S2 Setiap 0,025
orang per
jam Semua Jenjang
e. Calon S3 Setiap 0,025
orang per
jam Semua Jenjang
kepada:
a. Calon paramedis/ paremedis Setiap 0,014
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang

a. Tingkat Internasional Setiap 0,15
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
b. Tingkat Nasional Setiap 0,15
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
c. Tingkat Propones Setiap 0,1
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
d. Tingkat Kabupaten/ Kotamadya Setiap 0,75
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
e. Tingkat Kecamatan Setiap 0,25
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
13 Mengikuti kegiatan pengadaan dan Setiap 0,02
pengelolaan JPKM tahun
penyakit, sebagai
Setiap
Internasional ), 5 Semua Jenjang
Tanda Jasa
b. Tingakat Nasional Setiap 3,5

Tanda Jasa
Semua Jenjang
c. Tingakat Propinsi Setiap 2,5
Tanda Jasa
Semua Jenjang
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya Setiap 2
Tanda Jasa
Semua Jenjang
2). Gelar kehormatan akademis Setiap 15
gelar Semua Jenjang
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaa 3
n Semua Jenjang
b. 20 (dua pulu) tahun Penghargaa 2
n Semua Jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaa 1
n Semua Jenjang
JUMLAH 3316 10.195
Jakarta,
( ) ( )
Nip Nip

Masa penilaian Tanggal : …1 Juli…………………….……. S/d …1 DESEMBER 2014…………………

1 NAMA
2 NIP
:196103251995032001
3 NOMOR SERI KARPEG

: G 301451

5 JENIS KELAMIN
:PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG TELAH
6 DIPERHITUNGKAN ANGKA
KREDITNYA : AKADEMI PERAWAT
: PENATA /IIId/ 01-04-2015
:PERAWAT PENYELIA

: 18 tahun 01 bulan
Baru
:
10 UNIT KERJA

UNSUR DAN SUB UNSUR
YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan
sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Ijazah 60 Semua
Diploma III jenjang
Ijazah 50 Semua
2. Diploma II jenjang
Ijazah 25 Semua
3. SLTA / Diploma I jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan

pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
Sertifikat 15 Semua
jenjang
Sertifikat 9 Semua
jenjang
Sertifikat 5 Semua
jenjang
Sertifikat 3 Semua
jenjang
Sertifikat 2 Semua
jenjang
Sertifikat 1 Semua
jenjang
JUMLAH
A. Memberikan asuhan
keperawatan individu/keluarga/
kelompok masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian dasar
pada:
Setiap Pelaksana
a. Individu 0.002
laporan Pemula
Setiap
b. Keluarga 0.003 Pelaksana
laporan
Setiap Pelaksana
c. Kelompok 0.01
laporan Lanjutan
Setiap
d. Masyarakat 0.03 Penyelia 0,33
laporan
keperawatan berupa:
Setiap
- Pengkajian dasar 0.01 Penyelia
laporan
3. Melaksanakan analisis data

untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederahana
pada:
Setiap
1. Individu 0.001 Pelaksana
rumusan
Setiap Pelaksana
2. Keluarga 0.005
rumusan Lanjutan
Setiap
3. Kelompok 0.015 Penyelia
rumusan
Setiap
4. Masyarakat 0.02 Penyelia 0.165
rumusan
4. Merencana tindakan
keperawatan sederhana pada:
Setiap
rencana
Setiap Pelaksana
2. Keluarga 0.002
rencana Lanjutan
Setiap
rencana
Setiap
4. Masyarakat 0.007 Penyelia
rencana
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan
a. Tindakan Keperawatan
Dasar
Setiap Pelaksana
1) Kategori I 0.001
tindakan Pemula
Setiap
2) Kategori II 0.001 Pelaksana
tindakan
Setiap
0.002 Penyelia 6.04
tindakan
Setiap
0.003 Penyelia
tindakan
Setiap Pelaksana
0.001
tindakan Pemula
Setiap
0.001 Pelaksana
tindakan
Setiap Pelaksana
0.003
tindakan Lanjutan
Setiap
0.007 Penyelia
tindakan
Setiap
3) Kategori III 0.002 Pelaksana
tindakan
Setiap Pelaksana
0.005
tindakan Lanjutan
Setiap
4) Kategori IV 0.01 Penyelia
tindakan
Setiap
0.003 Pelaksana
tindakan
Setiap Pelaksana
0.007
tindakan Lanjutan
Setiap
0.013 Penyelia 0.377
tindakan
b. Tindakan Keperawatan
Kompleks
Setiap
1) Kategori I 0.001 Pelaksana
tindakan
Setiap Pelaksana
0.003
tindakan Lanjutan
Setiap
0.005 Penyelia 0,135
tindakan
Setiap Pelaksana
2) Kategori II 0.004
tindakan Lanjutan
Setiap
0.008 Penyelia
tindakan
Setiap
3) Kategori III 0.012 Penyelia 2.388
tindakan
a. Menyusun Program
Setiap
penyuluhan dengan metode 0.01 Pelaksana
program
sederhana
b. Melakukan penyuluhan Setiap Pelaksana

0.001
kepada individu program Pemula
c. Melakukan penyuluhan Setiap

0.003 Pelaksana
kepada keluarga program
d. Melakukan penyuluhan Setiap Pelaksana
0.01
kepada kelompok program Lanjutan
e. Melakukan penyuluhan Setiap

0.04 Penyelia 0,76
kepada masyarakat program
7. Penyelenggaraan pelatihan
kader dengan
a. Menyusun rancangan Setiap
0.01 Pelaksana
pelatihan untuk kader. rancangan
b. Menerima konsultasi
Setiap
penyusunan program pelatihan 0.01 Penyelia
laporan
kader
c. Melaksanakan pelatihan Setiap

0.006 Pelaksana
kader laporan
d. Membimbing kader di
lapangan
Setiap Pelaksana
persalinan Pemula
Setiap
persalinan
c. Persalinan dengan Setiap Pelaksana

0.03
pertolongan khusus persalinan Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan
10. Melaksanakan tugas

instrukmentator asisteren pada
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Lanjutan
12.Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana
1. Individu
Pelaksana
Lanjutan

keperawatan secara sederhana
pada
Setiap Pelaksana
1. Individu 0.002
Laporan Lanjutan
Setiap
2. Kelompok Laporan
0.007 Penyelia
B. Mengelola pelayanan
keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di
Rumah Sakit sebagai:
Setiap
a. Pengawas 0.75 Penyelia
semester
Setiap Pelaksana
b. Pengawas keliling 0.4
kegiatan kegiatan
Setiap Pelaksana
c. Kepala Ruangan 0.75
semester kegiatan
Setiap
d. Ketua Tim Perawatan 0.1 Pelaksana
kegiatan
2. Betugas sebagai pengelola Setiap Pelaksana

0.75
di Puskesmas sebagai” semester Lanjutan
a. Penanggungjawab
Puskesmas
b. Penanggungjawab Setiap
0.5 Pelaksana
Puskesmas Pembantu semester
c. Koordinator
Setiap Pelaksana
Puskesmas/KIA/Ruang Rawat 0.25
semester Lanjutan
Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggungjawab Setiap

0.1 Pelaksana
tugas sore dan malam semester
C.Melaksanakan tugas jaga dan

siaga
1.Tugas jaga dan siaga di Rumah Pelaksana

Setiap kali 0.009
Sakit untuk: Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.03
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.05
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.02
Lanjutan
2.Tugas jaga dan siaga di Pelaksana

Setiap kali 0.009
Puskesmas perawatan untuk: Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.03
Lanjutan
Pelaksana
Pemula

Pelaksana
Setiap kali 0.05
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.02
Lanjutan
Setiap Semua
1. Tugas di daerah terpencil 2
tahun jenjang
2. Tugas di unit pelayanan
Setiap Semua
kesehatan yang mempunyai resiko 1
tahun jenjang
tinggi

Setiap Semua
keluarga/kelompok/masyarakat di 0.25
tahun jenjang
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan Setiap Semua

0.1
khusus/sepi pasien tahun jenjang
JUMLAH
A. Melaksanakan kegiatan
bantuan/ partisipasi kesehatan
penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
Semua
Setiap Kali 0.5
Jenjang
2. Mebantu dalam kegiatan
kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga,
dll)
Semua
Setiap Kali 0.25
Jenjang
B. Melaksanakan tugas lapangan

di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah Semua

Setiap Kali 0.25
di lapangan Jenjang
2. Supervisis bidang Semua

Setiap Kali 0.025
kesehatan Jenjang
Menjadi TIM penanggulangan

penyakit tertentu
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
JUMLAH
IV
KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya
ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan

pengkajian survei dan evaluasi di
bidang keperawatan atau
a. Dalam bentuk buku yang

Setiap Semua
diterbitkan dan diedarkan 12.5
Buku Jenjang
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang
Setiap Semua
diakui oleh Lembaga Ilmu 6
Naskah Jenjang
Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil

penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-
masing

Setiap Semua
diterbitkan dan diedarkan 8
Buku Jenjang
secara nasional
Setiap Semua
Naskah Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan

Setiap Semua
Buku Jenjang
secara nasional

Setiap Semua
Naskah Jenjang

di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada
masing
Setiap Semua
a. Dalam bentuk buku 7
Buku Jenjang
Setaip Semua
b.
5. Dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran 3.5
makalah Jenjang
berupa tinjauan gagasan dan
Setiap Semua
ulasan ilmiah dalam 2.5
Naskah Jenjang
pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atauteknologi
B. Mengembangkan kesehatan
tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat Semua

Setiap Kali 5
guna di bidang keperawatan Jenjang
C.Menerjemahkan/menyadur
buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/ kesehatan
1.Terjemahan/saduran dalam
Setiap Semua
Buku Jenjang
secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Semua Semua
3.5
diakui oleh LIPI Naskah Jenjang
bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Semua
3
diterbitkan Buku Jenjang
Setiap Semua
b. Dalam bentuk makalah 1.5
Makalah Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan
Setiap Semua
ilmiah yang dimuat dalam 1.5
Naskah Jenjang
penerbitan
D. Menyusun pedoman
pelaksanaan pelayanan
keperawatan
Menyususn pedoman pelaksanaan Setiap Semua

2
pelayanan keperawatan Pedoman Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis

Menyusun petunjuk teknis Setiap Semua
2
pelayanan keperawatan Juknis Jenjang
JUMLAH
V PENUNJANG
Menjadi Anggota Tim Penilai Setiap Semua
1 0,5
Jabatan Fungsional Tahun Jenjang
Menjadi anggota Organisasi
2
Profesi:
Setiap Semua
1). Pengurus aktif 3
Tahun Jenjang
Setiap Semua
2). Anggota aktif 2
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
2). Anggota aktif 0,75
Tahun Jenjang
Tingkat Propinsi/ Kabupaten/
Kotamadya sebagai:
Setiap Semua
1). Pengurus aktif 0,5
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Menjadi Anggota organisasi/
3
kesehatan lainnya:
Tingkat Internasional/Nasional
sebagai
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
2). Anggota aktif 1
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Tingkat Kabupaten/ Kotamadya

sebagai:
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap
Menjadi anggota Komite/ Sub
4 Tahun
komite Medik
sebagai:
Semua
1). Ketua 1
Jenjang
2). Wakil Semua
0,5
Ketua Jenjang
3). Semua
0,25
Sekretaris Jenjang
Setiap
Menjadi Panitia di lingkungan
5 Tahun
Medik
sebagai:
Semua
1). Ketua 0,75
Jenjang
2). Wakil Semua
0,5
Ketua Jenjang
3). Semua
0,5
Sekretaris Jenjang
4). Semua
0,25
Anggota Jenjang
Mengikuti seminar/ lokakarya di
6 bidang kesehatan tingkat
Internasional/ nasional sebagai:
Semua
Jenjang
2). Moderator/Pembahas Semua
Setiap kali 2
/Narasumber Jenjang
Semua
Jenjang
Menjadi delegasi ilmiah di bidang Setiap kali
7
kesehatan sebagai :
Semua
1). Ketua 3
Jenjang
2). Semua
2
Anggota Jenjang
Setiap 2
Mengajar/melatih pada diklat Semua
8 jam 0,04
pegawai Jenjang
pelajaran
Memberikan bimbingan di bidang
9
Setiap
Semua
a.Calon Paramedis/paremedis orang per 0,014
Jenjang
jam
Setiap
Semua
b. Calon S0/DIII orang per 0,014
Jenjang
jam
Setiap
Semua
c. Calon S1 orang per 0,014
Jenjang
jam
Setiap
Semua
d. Calon S2 orang per 0,025
Jenjang
jam
Setiap
Semua
e. Calon S3 orang per 0,025
Jenjang
jam
Menilai/ menguji dalam bidang
10
kesehatan kepada:
Setiap
Semua
a. Calon paramedis/ paremedis orang per 0,014
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
Memperoleh gelas kesarjanaan jam
11 lainnya yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Melakukan kegiatan lintas sektoral
12 yang berkaitan dengan bidang
kesehatan Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Mengikuti kegiatan pengadaan dan Setiap
13 0,02
Menjadi anggota tim
14 penanggulanangan penyakit,
sebagai
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Memperoleh penghargaan/ tanda

15
jasa
1). Tanda Jasa/ Penghargaan
dari Pemerintah atas prestasi
kerjanya,
a. Tingkat Internasional Setiap Semua
5
( Badan Internasional ), Tanda Jasa Jenjang
Setiap Semua
Tanda Jasa Jenjang
Setiap Semua
Tanda Jasa Jenjang
d. Tingakat Setiap Semua
2
Kabupaten/Kotamadya Tanda Jasa Jenjang
Setiap Semua
2). Gelar kehormatan akademis 15
gelar Jenjang
3). Memperoleh penghargaan /

tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30: (tiga puluh) tahun Penghargaa 3
n Semua Jenjang
n Semua Jenjang
n Semua Jenjang
JUMLAH 10.195
JUMLAH UNSUR UTAMA +
PENUNJANG
1 Pejabat Pengusul
Ketua Tim Penilai
Pejabat Penilai
TAHUN : 2016
Nama : NI MADE TIRTA,A.MK Jabatan : Perawat Penyelia

NIP :196103251995032001 Tempat Tugas : Puskesmas Kec. Kembangan
Golongan : III D

Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus Sep Oktober Nop Des JML NILAI
A PENDIDIKAN FORMAL
B MEMPEROLEH STTPL
a. Individu Setiap 0.002 Pelaksana Pemula

laporan
b. Keluarga Setiap 0.003 Pelaksana
laporan
c. Kelompok Setiap 0.01 Pelaksana Lanjutan
laporan
d. Masyarakat Setiap 0.03 Penyelia
laporan 5 4 6 7 4 4 3 3 3 3 3 3 48 1.44
keperawatan berupa:
- Pengkajian dasar Setiap 0.01 Penyelia
laporan
sederahana pada:
rumusan
rumusan
rumusan 5 2 6 7 4 4 3 3 3 3 3 3 46 0.69
rumusan
sederhana pada:
rencana
rencana
rencana
rencana
1) Kategori I Setiap 0.001 Pelaksana Pemula
tindakan
2) Kategori II Setiap 0.001 Pelaksana
tindakan
tindakan 927 724 1064 733 555 635 663 555 572 545 508 491 7972 15.944
tindakan 0
Setiap 0.001 Pelaksana Pemula
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
3) Kategori III Setiap 0.002 Pelaksana
tindakan
tindakan
4) Kategori IV Setiap 0.01 Penyelia
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan 9 5 11 4 6 12 3 5 5 5 4 6 75 0.975
1) Kategori I Setiap 0.001 Pelaksana
tindakan 0
tindakan 0
tindakan 12 3 11 5 11 13 4 0 3 8 4 6 80 0.4
2) Kategori II Setiap 0.004 Pelaksana Lanjutan
tindakan 0
tindakan
3) Kategori III Setiap 0.012 Penyelia
tindakan 60 16 46 53 62 34 19 22 23 29 34 38 436 5.232
a. Menyusun Program penyuluhan Setiap 0.01 Pelaksana
dengan metode sederhana program
b. Melakukan penyuluhan kepada Setiap 0.001 Pelaksana Pemula
individu program
c. Melakukan penyuluhan kepada Setiap 0.003 Pelaksana
keluarga program
d. Melakukan penyuluhan kepada Setiap 0.01 Pelaksana Lanjutan
kelompok program
e. Melakukan penyuluhan kepada Setiap 0.04 Penyelia
masyarakat program 5 9 8 3 6 5 3 4 2 3 4 4 56 2.24
7. Penyelenggaraan pelatihan kader
dengan
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk Setiap 0.01 Pelaksana
kader. rancangan
b. Menerima konsultasi penyusunan Setiap 0.01 Penyelia
program pelatihan kader laporan
c. Melaksanakan pelatihan kader Setiap 0.006 Pelaksana
laporan
d. Membimbing kader di lapangan Setiap kali 0.006 Pelaksana 3 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0.024
a. Normal tanpa episiolomi Setiap 0.003 Pelaksana Pemula
persalinan
b. Normal dengan episiolomi Setiap 0.008 Pelaksana
persalinan
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap 0.03 Pelaksana Lanjutan
persalinan
asisteren pada
sederhana
1. Individu
1. Individu Setiap 0.002 Pelaksana Lanjutan
Laporan
Laporan
Sakit sebagai:
a. Pengawas Setiap 0.75 Penyelia
semester
b. Pengawas keliling Setiap 0.4 Pelaksana kegiatan
kegiatan
c. Kepala Ruangan Setiap 0.75 Pelaksana kegiatan
semester
d. Ketua Tim Perawatan Setiap 0.1 Pelaksana
kegiatan
Puskesmas sebagai” Setiap
a. Penanggungjawab Puskesmas semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
b. Penanggungjawab Puskesmas Setiap
Pembantu semester 0.5 Pelaksana
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap
Rawat Inap Puskesmas semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
d. Sebagai penanggungjawab tugas Setiap
sore dan malam semester 0.1 Pelaksana
1. Tugas di daerah terpencil Setiap
tahun 2 Semua jenjang
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang Setiap
mempunyai resiko tinggi tahun 1 Semua jenjang
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah Setiap
sulit transportasi tahun 0.25 Semua jenjang
khusus/sepi pasien tahun 0.1 Semua jenjang
JUMLAH
di lapangan
Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang 1 1 0.5
Raga, dll)
kesehatan
tertentu
a. Sebagai Ketua
JUMLAH
III KEPERAWATAN
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap 12.5 Semua Jenjang

Indonesia
Naskah
masing

Indonesia
Naskah
dipublikasikan

Indonesia
Naskah
masing
a. Dalam bentuk buku Setiap 7 Semua Jenjang

Buku
b. Dalam bentuk makalah Setaip 3.5 Semua Jenjang
makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa Setiap 2.5 Semua Jenjang
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah Naskah
bidang keperawatan
bidang keperawatan
C.Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang
keperawatan/ kesehatan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap 7 Semua Jenjang
diterbitkan dan diedarkan secara Buku
Nasional
oleh LIPI Semua 3.5 Semua Jenjang
Naskah

Buku
b. Dalam bentuk makalah Setiap 1.5 Semua Jenjang
Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah
yang dimuat dalam penerbitan Setiap 1.5 Semua Jenjang
Naskah
Menyususn pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan Setiap 2 Semua Jenjang
Pedoman
keperawatan
keperawatan Setiap 2 Semua Jenjang
Juknis
JUMLAH
III PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Setiap 0,5
Fungsional Tahun Semua Jenjang 1 1 #VALUE!
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
sebagai:
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang 1 1 #VALUE!
lainnya:
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang

Tahun Semua Jenjang
Tahun Semua Jenjang
4 Menjadi anggota Komite/ Sub komite Setiap
Medik Tahun
sebagai:
2). Wakil 0,5
Ketua Semua Jenjang
3). 0,25
5 Menjadi Panitia di lingkungan Medik Setiap
Tahun
sebagai:
2). Wakil 0,5
Ketua Semua Jenjang
3). 0,5
4). 0,25
sebagai:
7 Menjadi delegasi ilmiah di bidang Setiap kali
kesehatan sebagai :
2). 2
8 Mengajar/melatih pada diklat pegawai Setiap 2 0,04
jam
9 Memberikan bimbingan di bidang
a.Calon Paramedis/paremedis Setiap 0,014
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
kepada:
a. Calon paramedis/ paremedis Setiap 0,014
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang
orang per
jam Semua Jenjang

a. Tingkat Internasional Setiap 0,15
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
b. Tingkat Nasional Setiap 0,15
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
c. Tingkat Propones Setiap 0,1
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
d. Tingkat Kabupaten/ Kotamadya Setiap 0,75
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
e. Tingkat Kecamatan Setiap 0,25
kegiatan/
tahun Semua Jenjang
13 Mengikuti kegiatan pengadaan dan Setiap 0,02
penyakit, sebagai
Setiap
Internasional ), 5 Semua Jenjang
Tanda Jasa
b. Tingakat Nasional Setiap 3,5

Tanda Jasa
Semua Jenjang
c. Tingakat Propinsi Setiap 2,5
Tanda Jasa
Semua Jenjang
d. Tingakat Kabupaten/Kotamadya Setiap 2
Tanda Jasa
Semua Jenjang
2). Gelar kehormatan akademis Setiap 15
gelar Semua Jenjang
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaa 3
n Semua Jenjang
n Semua Jenjang
n Semua Jenjang
JUMLAH 8720 #VALUE!
Jakarta,
( ) ( )
Nip Nip

Masa penilaian Tanggal : …1 Januari …………………….……. S/d …1 DESEMBER 2016…………………

1 NAMA
2 NIP
:196103251995032001
3 NOMOR SERI KARPEG

: G 301451

5 JENIS KELAMIN
:PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG TELAH
6 DIPERHITUNGKAN ANGKA
KREDITNYA : AKADEMI PERAWAT
: PENATA /IIId/ 01-04-2015
:PERAWAT PENYELIA

: 18 tahun 01 bulan
Baru
:
10 UNIT KERJA

UNSUR DAN SUB UNSUR
YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan
sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Ijazah 60
Semua jenjang
Diploma III
Ijazah 50
2. Diploma II Semua jenjang
Ijazah 25
3. SLTA / Diploma I Semua jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan

pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
Sertifikat 15
Lamanya lebih dari 960 jam Semua jenjang
Sertifikat 9
Lamanya antara 641– 960 jam Semua jenjang
Sertifikat 5
Sertifikat 3
Sertifikat 2
Sertifikat 1
JUMLAH
A. Memberikan asuhan
keperawatan individu/keluarga/
kelompok masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian dasar
pada:
Setiap Pelaksana
a. Individu 0.002
laporan Pemula
Setiap
b. Keluarga 0.003 Pelaksana
laporan
Setiap Pelaksana
c. Kelompok 0.01
laporan Lanjutan
Setiap
d. Masyarakat 0.03 Penyelia 1.44
laporan
keperawatan berupa:
Setiap
- Pengkajian dasar 0.01 Penyelia
laporan
3. Melaksanakan analisis data

untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederahana
pada:
Setiap
rumusan
Setiap Pelaksana
2. Keluarga 0.005
rumusan Lanjutan
Setiap
rumusan
Setiap
4. Masyarakat 0.02 Penyelia 0.69
rumusan
4. Merencana tindakan
keperawatan sederhana pada:
Setiap
rencana
Setiap Pelaksana
2. Keluarga 0.002
rencana Lanjutan
Setiap
rencana
Setiap
4. Masyarakat 0.007 Penyelia
rencana
5. Melaksanakan tindakan
keperawatan
a. Tindakan Keperawatan
Dasar
Setiap Pelaksana
1) Kategori I 0.001
tindakan Pemula
Setiap
2) Kategori II 0.001 Pelaksana
tindakan
Setiap
0.002 Penyelia 15.94
tindakan
Setiap
0.003 Penyelia
tindakan
Setiap Pelaksana
0.001
tindakan Pemula
Setiap
0.001 Pelaksana
tindakan
Setiap Pelaksana
0.003
tindakan Lanjutan
Setiap
0.007 Penyelia
tindakan
Setiap
3) Kategori III 0.002 Pelaksana
tindakan
Setiap Pelaksana
0.005
tindakan Lanjutan
Setiap
4) Kategori IV 0.01 Penyelia
tindakan
Setiap
0.003 Pelaksana
tindakan
Setiap Pelaksana
0.007
tindakan Lanjutan
Setiap
0.013 Penyelia 0.98
tindakan
b. Tindakan Keperawatan
Kompleks
Setiap
1) Kategori I 0.001 Pelaksana
tindakan
Setiap Pelaksana
0.003
tindakan Lanjutan
Setiap
0.005 Penyelia 0.4
tindakan
Setiap Pelaksana
2) Kategori II 0.004
tindakan Lanjutan
Setiap
0.008 Penyelia
tindakan
Setiap
3) Kategori III 0.012 Penyelia 5.23
tindakan
a. Menyusun Program
Setiap
penyuluhan dengan metode 0.01 Pelaksana
program
sederhana
b. Melakukan penyuluhan Setiap Pelaksana

0.001
kepada individu program Pemula
c. Melakukan penyuluhan Setiap

0.003 Pelaksana
kepada keluarga program
d. Melakukan penyuluhan Setiap Pelaksana
0.01
kepada kelompok program Lanjutan
e. Melakukan penyuluhan Setiap

0.04 Penyelia 2.24
kepada masyarakat program
7. Penyelenggaraan pelatihan
kader dengan
a. Menyusun rancangan Setiap
0.01 Pelaksana
pelatihan untuk kader. rancangan
b. Menerima konsultasi
Setiap
penyusunan program pelatihan 0.01 Penyelia
laporan
kader
c. Melaksanakan pelatihan Setiap

0.006 Pelaksana
kader laporan
d. Membimbing kader di
Setiap kali 0.006 Pelaksana 0.02
lapangan
Setiap Pelaksana
persalinan Pemula
Setiap
persalinan
c. Persalinan dengan Setiap Pelaksana

0.03
pertolongan khusus persalinan Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
10. Melaksanakan tugas

instrukmentator asisteren pada
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Lanjutan
12.Melaksanakan evaluasi
keperawatan sederhana
1. Individu
Pelaksana
Lanjutan

keperawatan secara sederhana
pada
Setiap Pelaksana
1. Individu 0.002
Laporan Lanjutan
Setiap
2. Kelompok Laporan
0.007 Penyelia
B. Mengelola pelayanan
keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di
Rumah Sakit sebagai:
Setiap
a. Pengawas 0.75 Penyelia
semester
Setiap Pelaksana
b. Pengawas keliling 0.4
kegiatan kegiatan
Setiap Pelaksana
c. Kepala Ruangan 0.75
semester kegiatan
Setiap
d. Ketua Tim Perawatan 0.1 Pelaksana
kegiatan
2. Betugas sebagai pengelola Setiap Pelaksana

0.75
di Puskesmas sebagai” semester Lanjutan
a. Penanggungjawab
Puskesmas
b. Penanggungjawab Setiap
0.5 Pelaksana
Puskesmas Pembantu semester
c. Koordinator
Setiap Pelaksana
Puskesmas/KIA/Ruang Rawat 0.25
semester Lanjutan
Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggungjawab Setiap

0.1 Pelaksana
tugas sore dan malam semester
C.Melaksanakan tugas jaga dan

siaga
1.Tugas jaga dan siaga di Rumah Pelaksana

Setiap kali 0.009
Sakit untuk: Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.03
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.05
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.02
Lanjutan
2.Tugas jaga dan siaga di Pelaksana

Setiap kali 0.009
Puskesmas perawatan untuk: Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.03
Lanjutan
Pelaksana
Pemula

Pelaksana
Setiap kali 0.05
Lanjutan
Pelaksana
Pemula
Pelaksana
Setiap kali 0.02
Lanjutan
Setiap
1. Tugas di daerah terpencil 2 Semua jenjang
tahun
2. Tugas di unit pelayanan

Setiap
kesehatan yang mempunyai resiko 1 Semua jenjang
tahun
tinggi

Setiap
keluarga/kelompok/masyarakat di 0.25 Semua jenjang
tahun
daerah sulit transportasi

0.1 Semua jenjang
khusus/sepi pasien tahun
JUMLAH
A. Melaksanakan kegiatan
bantuan/ partisipasi kesehatan
penanggulangan bencana 0.5
alam/wabah di lapangan
Semua
Setiap Kali 0.5
Jenjang
2. Mebantu dalam kegiatan
kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga,
dll)
Semua
Setiap Kali 0.25
Jenjang
B. Melaksanakan tugas lapangan
di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah Semua

Setiap Kali 0.25
di lapangan Jenjang
2. Supervisis bidang Semua

Setiap Kali 0.025
kesehatan Jenjang
Menjadi TIM penanggulangan

penyakit tertentu
Semua
Jenjang
Semua
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 0.5
Jenjang
JUMLAH
IV
KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya
ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan

pengkajian survei dan evaluasi di

Setiap Semua
diterbitkan dan diedarkan 12.5
Buku Jenjang
secara nasional

Setiap Semua
Naskah Jenjang
2. Karya tulis ilmiah hasil

penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi di
dokumentasikan pada
masing

Setiap Semua
Buku Jenjang
secara nasional
Setiap Semua
Naskah Jenjang

di bidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan

Setiap Semua
Buku Jenjang
secara nasional

Setiap Semua
Naskah Jenjang

di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada
masing
Setiap Semua
a. Dalam bentuk buku 7
Buku Jenjang
Setaip Semua
b. Menyampaikan
5. Dalam bentuk makalah
prasaran 3.5
makalah Jenjang
berupa tinjauan gagasan dan
Setiap Semua
ulasan ilmiah dalam 2.5
Naskah Jenjang
pertemuan ilmiah di bidang
B. Mengembangkan teknologi
tepat guna di bidang keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat Semua

Setiap Kali 5
guna di bidang keperawatan Jenjang
C.Menerjemahkan/menyadur
buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/ kesehatan
Setiap Semua
Buku Jenjang
secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Semua Semua
3.5
diakui oleh LIPI Naskah Jenjang
bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Semua
3
diterbitkan Buku Jenjang
Setiap Semua
b. Dalam bentuk makalah 1.5
Makalah Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan
Setiap Semua
ilmiah yang dimuat dalam 1.5
Naskah Jenjang
penerbitan
D. Menyusun pedoman
pelaksanaan pelayanan
keperawatan
Menyususn pedoman pelaksanaan Setiap Semua

2
pelayanan keperawatan Pedoman Jenjang
E. Menyusun petunjuk teknis

Menyusun petunjuk teknis Setiap Semua
2
pelayanan keperawatan Juknis Jenjang
JUMLAH
V PENUNJANG
Menjadi Anggota Tim Penilai Setiap Semua
1 0,5
Jabatan Fungsional Tahun Jenjang
Menjadi anggota Organisasi
2
Profesi:
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
2). Anggota aktif 2
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Tingkat Propinsi/ Kabupaten/
Kotamadya sebagai:
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Menjadi Anggota organisasi/
3
kesehatan lainnya:
Tingkat Internasional/Nasional
sebagai
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
2). Anggota aktif 1
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Tingkat Kabupaten/ Kotamadya

sebagai:
Setiap Semua
Tahun Jenjang
Setiap Semua
2). Anggota aktif 0,25 0.25
Tahun Jenjang
Setiap
Menjadi anggota Komite/ Sub
4 Tahun
komite Medik
sebagai:
Semua
1). Ketua 1
Jenjang
2). Wakil Semua
0,5
Ketua Jenjang
3). Semua
0,25
Sekretaris Jenjang
Setiap
Menjadi Panitia di lingkungan
5 Tahun
Medik
sebagai:
Semua
1). Ketua 0,75
Jenjang
2). Wakil Semua
0,5
Ketua Jenjang
3). Semua
0,5
Sekretaris Jenjang
4). Semua
0,25
Anggota Jenjang
Mengikuti seminar/ lokakarya di
6 bidang kesehatan tingkat
Internasional/ nasional sebagai:
Semua
Jenjang
2). Moderator/Pembahas Semua
Setiap kali 2
/Narasumber Jenjang
Semua
Jenjang
Menjadi delegasi ilmiah di bidang Setiap kali
7
kesehatan sebagai :
Semua
1). Ketua 3
Jenjang
2). Semua
2
Anggota Jenjang
Setiap 2
Mengajar/melatih pada diklat Semua
8 jam 0,04
pegawai Jenjang
pelajaran
Memberikan bimbingan di bidang
9
Setiap
Semua
a.Calon Paramedis/paremedis orang per 0,014
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Menilai/ menguji dalam bidang
10
kesehatan kepada:
Setiap
Semua
a. Calon paramedis/ paremedis orang per 0,014
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
jam
Setiap
Semua
Jenjang
Memperoleh gelas kesarjanaan jam
11 lainnya yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Melakukan kegiatan lintas sektoral
12 yang berkaitan dengan bidang
kesehatan
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Setiap
Semua
Jenjang
tahun
Mengikuti kegiatan pengadaan dan Setiap
13 0,02
Menjadi anggota tim
14 penanggulanangan penyakit,
sebagai
Semua
Jenjang
Semua
Jenjang
Memperoleh penghargaan/ tanda

15
jasa
1). Tanda Jasa/ Penghargaan
dari Pemerintah atas prestasi
kerjanya,
a. Tingkat Internasional Setiap Semua
5
( Badan Internasional ), Tanda Jasa Jenjang
Setiap Semua
Tanda Jasa Jenjang
Setiap Semua
Tanda Jasa Jenjang
d. Tingakat Setiap Semua
2
Kabupaten/Kotamadya Tanda Jasa Jenjang
Setiap Semua
2). Gelar kehormatan akademis 15
gelar Jenjang
3). Memperoleh penghargaan /

tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30: (tiga puluh) tahun Penghargaa 3
n Semua Jenjang
n Semua Jenjang
n Semua Jenjang
JUMLAH 28.295
JUMLAH UNSUR UTAMA +
PENUNJANG
1 Pejabat Pengusul
Ketua Tim Penilai
Pejabat Penilai

Angka Kridit Made TH 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Angka Kridit Made TH 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Info jabatan Perawat Penyelia

No KEGIATAN Norma waktu satuan JENJANG JAFUNG

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

C.Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-

1. Terjemahan/saduran dalam bidang

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

1). Pengurus aktif Penyelia

1). Pengurus aktif Penyelia

1). Pemrasaran Penyelia

No KEGIATAN Norma waktu satuan JENJANG JAFUNG

2. Keluarga Setiap rencana 0.002 Pelaksana Lanjutan

2. Keluarga Setiap Kali 0.003 Pelaksana Lanjutan

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang

C.Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-

1. Terjemahan/saduran dalam bidang

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 7

E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

1). Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5 Pelaksana Lanjutan

1). Ketua 1 Pelaksana Lanjutan

1). Ketua 0,75 Pelaksana Lanjutan

1). Pemrasaran Setiap kali 3 Pelaksana Lanjutan

Penanggung Jawab / Atasan langsung

No KEGIATAN Norma waktu satuan JENJANG JAFUNG

11. Melaksanakan tugas limpan Pelaksana

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Pelaksana

1. Terjemahan/saduran dalam bidang Pelaksana

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Pelaksana

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Pelaksana

1). Pengurus aktif Pelaksana

1). Pemrasaran Pelaksana

c. Sarjana/ S1 lainnya Pelaksana

Bulan : JANUARI Tahun : 2015

No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

Setiap tindakan 0.013 Penyelia

e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap program 0.04 Penyelia

7. Penyelenggaraan pelatihan kader dengan

9. Melaksanakan tugas anestesi

c. Operasi besar Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan

B. Mengelola pelayanan keperawatan

c. Kepala Ruangan Setiap semester 0.75 Pelaksana kegiatan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 8 Semua Jenjang

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 8 Semua Jenjang

a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

a. Tingkat Internasional Setiap kegiatan/ 0,15

Penanggung Jawab / Atasan langsung Yang membuat

Nama : NI MADE TIRTA,A.MK Jabatan : PERAWAT PENYELIA

No KEGIATAN SATUAN AK JENJANG JAFUNG JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

a. Individu Setiap laporan 0.002 Pelaksana Pemula

d. Melakukan penyuluhan kepada Setiap program 0.01 Pelaksana Lanjutan

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk Setiap rancangan 0.01 Pelaksana

b. Normal dengan episiolomi Setiap persalinan 0.008 Pelaksana

c. Persalinan dengan pertolongan khusus Setiap persalinan 0.03 Pelaksana Lanjutan

9. Melaksanakan tugas anestesi

b. Dalam bentuk majalah yang diakui

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 8 Semua Jenjang