Jakarta, 02 April 2019

Nomor : 539/IV-02/0419
Lampiran : satu berkas
Hal : Pakta Integritas Perubahan SDM di FKTP

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Faskes JKN KIS se-Jakarta Pusat
di
Jakarta

Sehubungan dengan pembayaran kapitasi oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), bersama ini disampaikan beberapa hal seebagai berikut:

1. Berdasarkan catatan hasil Audit dengan Tujuan Tertentu Atas Aset Jaminan Sosial Kesehatan
yang dilakukan oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) didapatkan
bahwa masih terdapat potensi kelebihan/kekurangan pembayaran kapitasi yang disebabkan
FKTP tidak melaporkan perubahan jumlah dokter kepada BPJS Kesehatan sebagaimana
tertuang dalam perjanjian kerja sama; sehingga terjadi ketidaksesuaian dalam penentuan
besaran tarif kapitasi berdasarkan jumlah tenaga medis yang ada.
2. Adapun regulasi terkait pembayaran kapitasi sebagai berikut:
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Pasal 4
(3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan
kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan
sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan dan
komitmen pelayanan.
(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besar Tarif Kapitasi
berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan
secara bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan pertimbangan kriteria
sumber daya manusia.
(5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi
ketersediaan dokter dan ketersediaan dokter gigi.
b. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2052/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
Pasal 2
(1) Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki
SIP.
 Pasal 25
(1) Pemimpin fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuat daftar Dokter dan Dokter
Gigi yang melakukan praktik kedokteran di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan .
(2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Dokter
dan Dokter Gigi yang memiliki SIP pada fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
c. Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan dengan FKTP pada pasal Hak dan Kewajiban
para pihak yaitu :
Kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS
Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter
pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara) kelengkapan sarana prasarana,
lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik.

3. Berkenaan dengan hal tersebut, mulai pembayaran Kapitasi bulan Mei 2019, kami mohon
perkenan Bapak/Ibu Pimpinan FKTP untuk dapat membuat dan menyerahkan pakta
integritas Laporan Perubahan Penambahan dan Pengurangan Jumlah Dokter yang
ditandatangani diatas materai sebagai kelengkapan dokumen bagi dasar pembayaran
kapitasi. (format terlampir)

4. Pakta integritas ditandatangani oleh Pimpinan FKTP sesuai dengan yang menandatangani
Perjanjian Kerjasama dan khusus Puskemas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Kecamatan mewakili seluruh Puskesmas Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas
Kecamatan.

5. Pakta integritas diserahkan ke BPJS Kesehatan secara rutin setiap akhir bulan. Sebagai
contoh, untuk pembayaran kapitasi bulan Mei 2019, FKTP menyampaikan pakta integritas
kepada BPJS Kesehatan selambatnya pada tanggal 30 April 2019.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala

Eddy Sulitijanto Hadie

Tembusan :
 Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
 Ketua ASKLIN / PKFI Cabang Jakarta Pusat
TB/ta/PK.00
a. Format Untuk Puskesmas

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
FKTP :
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ................bulan ........tahun ...... jumlah dokter di
FKTP:
1. Puskesmas Kecamatan ............ adalah .......... orang (tetap/bertambah/berkurang *) dari bulan
.......................), dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP

UMUM/DOKTER GIGI

*)
dilingkari

2. Puskesmas Kelurahan ............ adalah .......... orang (tetap/bertambah/berkurang *) dari bulan

.......................), dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP

UMUM/DOKTER GIGI

*)
dilingkari

3. ……………..
4. ……………..
5. dst

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Kepala Puskesmas
Kecamatan ……...

Materai 6000

(…………………….)
b. Format Untuk Klinik Pratama TNI, POLRI, dan Swasta.

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
FKTP :
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ................bulan ........tahun ......jumlah dokter di
FKTP ........................ adalah ........... orang (tetap/bertambah/berkurang *) dari bulan
.......................), dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP

UMUM/DOKTER GIGI

*)
dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

Materai 6000

( .....................)