FORM KESEDIAAN PEMATERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________

(dengan gelar lengkap)

Institusi : ____________________________________________________________

Alamat Institusi : ____________________________________________________________

Nama Materi : ____________________________________________________________

Alamat Email : ____________________________________________________________

Nomor HP : ____________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia* menjadi Pembicara pada kegiatan “PELATIHAN
KOMUNIKASI EFEKTIF BAGI PENUNJANG” yang akan dilaksanakan pada tanggal 16 Juli 2019.

________________, ___ 2019

Yang membuat pernyataan

________________________________

Catatan :
1. *Coret yang tidak perlu
2. Form dapat dikirimkan ke Sdri Sandy (082244822226) Via WA.