Contoh kasus :

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 minggu
terakhir. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut yang disertai mual. Nyeri kepala dirasakan
terus menerus selama 3 hari, disertai muntah, takut melihat cahaya, atau pun takut mendengar
suara. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien
berbaring atau beristirahat, pasien mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri
datang. Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Ada penurunan berat badan dalam waktu
singkat, tidak ada riwayat hipertensi.
 1. Penkajian

Biodata pasien.

Nama : Ny.M

No RM : 80.80.37

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Pendidikan : tamat S1.TA

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Diagnose medis : penyakit nyeri kepala(Migren)

Tanggal masuk : 01—09-2017

Ruang rawat :anggrek 7

Biodata penanggung jawab :

Nama : NY.S

Jebnis keelamin : perempuan

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Hubungan dengan klien : kakak

Agama : islam

Alamat : perumahan kabil

 1. Riwayat kesehatan
a.Riwayat kesehatan sekarang

 Riwayat masuk rumah sakit

Klien mengatakan nyeri kepala sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Nyeri
kepala dirasakan seperti berdenyut dan disertai mual. Nyeri kepala dirasakan terus menerus
selama 3 hari ini, tidak disertai muntah, fotofobia ddan fonofobia. Rasa nyeri semakin terasa
berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat.

 Keadaan pasien saat pengkajian

Klien mengatakan nyeri pada kepala sebelah kanan, nyeri dirasakan seperti berdenyut dan
disertai mual. Rasa nyeri semakin terasa bila pasien beraktifitan dan berkurang bila pasien
berbaring atau beristirahat.

b.Riwayat kesehatan dahulu

 Riwayat penyakit yang sama

Klien sudah mempunyai penyakit Migren sejak lama, namun ini pertama kalinya ia dirawat.

 Riwayat alergi

Klien tidak memiliki alergi terhaap apapun.

 Riwayat kecelakaan
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

c.Riwayat kesehatan keluarga

klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama.
Analisa Data.
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Aturan darah ke Nyeri b.d sakit kepala
 Klien mengatakan nyeri pada otak↑ sebelah kanan.
kepala sebelah kanan. ↓
 Nyeri nya saat beraktifitas. Migran
DO : ↓
 Kien tampak meringis Tekanan intra
 Nyeri ada saat beraktifitas kranial ↑
 Pasien dapat mengontrol nyeri ↓
dengan berbaring atau nyeri
beristirahat.

2 DS : Aturan darah ke otak Nutrisi kurang dari

 Klien mengatakan mual dan ↓ kebutuhan tubuh b.d
muntah jika beraktifitas Migran masukan nutrisi yang
DO: ↓ tidak adekuat.
 Klien tampak pucat Mual muntah
 BB pasien ↓ dari 60-58 ↓
 Klien tampak tidak nafsu makan Kekurangan nutrisi

3 DS : Aturan darah ke otak Gangguan pola tidur

 Klien mengatakan tidak bisa tidur ↓ b.d kelemahan
 Klien mengatakan tidak bisa tidur Migran (biasanya 8 sebelum
karna nyeri pada kepala sebelah ↓ sakit, sekarang tidur
kanan. Tekanan pada otot 4-5 jam saja)
DO : leher
 Klien tampak tidak tidur ↓
semalaman Gangguan pola tidur
 Klien tampak kurang tidur dan
mata sayu
Rencana keperawatan

No. Diagnose Tujuan / KH Intervensi

1 Nyeri akut b.d sakit kepala  Mampu mengoontrol nyeri  Mengkaji skala
sebelah kanan  Melaporkan bahwa nyeri nyeri pasien
berkurang dengan  Kurangi faktor
menggunakan manajemen presipitasi nyeri
nyeri  Mengatur posisi
 Mampu mengenali nyeri klien senyaman
 Menyatakan rasa nyaman mungkin
setelah nyeri berkurang.  Menganjurkan
teknik relaksasi
 Tingkatkan
istirahat
 Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyyeri
tidak berhasil.

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d muaL, muntah,
penurunan BB, anoreksia.
 Berat badan ideal sesuai  Berikan informasi
dengan tinggi badan tentang kebutuhan
 Mampu mengidentifikasi nutrisi
kebutuan nutrisi  Anjurkan makan
 Tidak ada tanda-tanda sedikit tapi sering
malnutrisi  Timbang BB klien
 Tidak terjadi penurunan  Kolaborasikan
berat badan yang berarti. dengan dokter.

3 Gangguan pola tidur b.d nyeri
kepala berhubungan dengan
insomnia, wajah pucat, lemas.
 Jumlah jam tidur dalam  Jelakan pentingnya
batas normal 5-8 jam/hari tidur yang adekuat
 Pola tidur, kualitas dalam  Fasilitas untuk
batas normal mempertahankan
 Perasaan segar setelah aktivitas sebelum
tidur atau istirahat tidur
 Mampu mengidentifikasi  Ciptakan
hal-hal yang meningkatkan lingkungan yang
tidur. nyaman (
lingkungan yang
bersih, rapid an
matikan lampu jika
diperlukan).
Catatan perkembangan

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Senin i 15.00  Mengkaji skala nyeri S:

16.30 pasien  klien
17.00  mengurangi faktor mengatakan
17.10 presipitasi nyeri nyeri dikepala
17.30  Mengatur posisi klien sebelah kanan
19.30 senyaman mungkin  nyeri berulang
 Menganjurkan teknik saat beraktifitas
relaksasi o:
 meningkatkan istirahat  klien tampak
 mengKolaborasi meringis
dengan dokter jika ada menahan nyeri
keluhan dan tindakan  klien tampak
nyyeri tidak berhasil. pucat
 skala nyeri
P: nyeri karna
sakit kepala
sebelah kanan
Q: kepala
(chepal) seperti
berdenyut
R: chepal(kepala)
S : skala nyeri 4
T: nyeri saat
beraktifitas

 ttv
TD:130/80mmhg
S: 36,2ᵒC
N : 83x/menit
RR: 20/menit
 posisi klien telah
diatur senyaman
mungkin
(dengan posisi
setengah duduk
atau semifowler)

A:
 masalah belum
teratasi
 P:
 intervensi
dilanjutkan.

Ii 15.00  Berat badan ideal S:

16.30 sesuai dengan tinggi  Klien
17.30 badan mengatakan
19.30  Mampu mual dan
mengidentifikasi muntah jika
kebutuan nutrisi beraktifitas
 Tidak ada tanda-tanda O:
malnutrisi  Klien tampak
 Tidak terjadi pucat
penurunan berat badan  BB pasien ↓ dari
yang berarti. 60-58
 Klien tampak
tidak nafsu
makan

A:
 Masalah belum
teratasi

P:
 Intervensi
dilanjutkan.
iii 15.00  Berat badan ideal S:
16.30 sesuai dengan tinggi  Klien
17.00 badan mengatakan
17.30  Mampu tidak bisa tidur
mengidentifikasi karna nyeri yang
kebutuan nutrisi dirasakan
 Tidak ada tanda-tanda O:
malnutrisi  Klien tampak
 Tidak terjadi tidak tidur
penurunan berat badan semalaman
yang berarti.  Skala nyeri

A:
 Masalah belum
teratasi
P:
 Intervensi
dilanjutkan
Selasa i 15.00  Mengkaji skala nyeri S:
16.30 pasien  klien
17.00  mengurangi faktor mengatakan
17.10 presipitasi nyeri nyeri dikepala
17.30  Mengatur posisi klien sebelah kanan
19.30 senyaman mungkin  nyeri berulang
 Menganjurkan teknik saat beraktifitas
relaksasi
 meningkatkan istirahat O:
 mengKolaborasi  klien tampak
dengan dokter jika ada meringis
keluhan dan tindakan menahan nyeri
nyyeri tidak berhasil.  klien tampak
pucat
 skala nyeri
P: nyeri karna
sakit kepala
sebelah kanan
Q: kepala
(chepal) seperti
berdenyut
R: chepal(kepala)
S : skala nyeri 4
T: nyeri saat
beraktifitas

 ttv
TD:120/90mmhg
S:36,1 ᵒC
N :83 x/menit
RR:20 /menit
 posisi klien telah
diatur senyaman
mungkin
(dengan posisi
setengah duduk
atau semifowler)

A:
 Masalah belum
teratasi

P:
 intervensi
dilanjutkan.
 Ii 15.00  Berat badan ideal S:
16.30 sesuai dengan tinggi  Klien
17.30 badan mengatakan
19.30  Mampu mual dan
mengidentifikasi muntah jika
kebutuan nutrisi beraktifitas
 Tidak ada tanda-tanda O:
malnutrisi  Klien tampak
 Tidak terjadi tidak pucat
penurunan berat badan  BB pasien ↓ dari
yang berarti. 60-58
 Klien tampak
kurang nafsu
makan

A:
 Masalah belum
teratasi

P:
 Intervensi
dilanjutkan.
iii 15.00  menjelakan pentingnya S:
16.30 tidur yang adekuat  Klien
19.30  mengfasilitas untuk mengatakan
mempertahankan tidak bisa tidur
aktivitas sebelum tidur karna nyeri yang
 menciptakan dirasakan
lingkungan yang
nyaman ( lingkungan O:
yang bersih, rapid an  Klien tampak
matikan lampu jika tidak tidur
diperlukan). semalaman

A:
 Masalah belum
teratasi

P:
 Intervensi
dilanjutkan.

Rabu i 15.00  Mengkaji skala nyeri S:

16.30 pasien  klien
17.00  mengurangi faktor mengatakan
17.10 presipitasi nyeri mulai tenang,
17.30  Mengatur posisi klien nyeri hilang
 19.30 senyaman mungkin  sudah tidak
 Menganjurkan teknik terasa nyeri saat
relaksasi beraktifitas
 meningkatkan istirahat O:
 mengKolaborasi  klien tampak
dengan dokter jika ada tersenyum
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.  ttv:
TD :
130/80mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,0ᵒC
RR:18 x/menit
 posisi klien telah
diatur senyaman
mungkin
(dengan posisi
setengah duduk
atau semifowler)

A:
 masalah sudah
teratasi
P:
 intervensi
dihentikan.

ii 15.00  Berat badan ideal S:

16.30 sesuai dengan tinggi  Klien
17.00 badan mengatakan
17.30  Mampu sudah nafsu
mengidentifikasi makan
kebutuan nutrisi  Klien
 Tidak ada tanda-tanda mengatakan
malnutrisi sudah tidak
 Tidak terjadi pusing dan tidak
penurunan berat badan mual muntah
yang berarti. lagi

O:
 Klien tampak
tenang
 Klien tampak
sudah nafsu
makan
 A:
 Masalah teratasi.

P:
 Intervensi
dihentikan.

iii 15.00  menjelakan pentingnya S:

16.30 tidur yang adekuat  klien
17.30  mengfasilitas untuk mengatakan
19.30 mempertahankan sudah bisa tidur
aktivitas sebelum tidur
 menciptakan O:
lingkungan yang  klien sudah tidak
nyaman ( lingkungan tampak kurang
yang bersih, rapid an tidur, penjelasan
matikan lampu jika pentingnya tidur
diperlukan). tersampaikan

A:
 masalah teratasi

P:
 intervensi
dihentikan
PENGKAJIAN FISIK HEAD TO TOE

A. keadaan umum
BB : 58kg
TTV
TD : 130/80mmHg
S: 36,2ᵒC
N : 83x/menit
RR: 20/menit

B. PENGKAJIAN FISIK PERSISTEM

 Kepala : Normal / tidak ada gangguan

 Muka : Terlihat pucat
 Rambut : keadaan rambut normal
 Mata :
Sayu : iya
sclera : Anikterik
konjungtiva : anemis
pupil : bulat
reflek pupil : (+)
 Hidung : tidak ada gangguan(normal)
 Tenggorokan : tidak ada gangguan
 Mulut : mukosa kering
 Telinga :
simetris : iya
secret : ada
benjolan : tidak
nyeri tekan : tidak
 Dada : tidak ada gangguan
 Jantung : tidak ada gangguan
 ABDOMEN : tidak ada gangguan
 Punggung : tidak ada gangguan
 Anus dan rectum : tidak ada gangguan
 Kulit :
suhu : 36,1ᵒC
warna kulit : normal
lecet : tidak ada
 System saraf :
tingkat kesadaran : somnolen (kesadaran menurun)
pupil : isokor
WOC

Aliran darah ke otak

MIGRAN Mual muntah

Kekurangan nutrisi

Tekanan Intra Kranial Tekanan pada otot leher

Nyeri Gangguan pola tidur