BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IdentitasPasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 62 Tahun
c. JenisKelamin : Perempuan
d. Alamat : Kp. Gerpa Kec. Syiah Utama Kab. Bener Meriah
e. Agama : Islam
f. Pendidikan terakhir :
g. Pekerjaan :
h. Status Perkawinan : Menikah
i. TanggalMasuk RS : 21 Agustus 2017
j. No RekamMedis : 1579xx

3.2 Anamnesis (Alloanamnesis)

a. KeluhanUtama

Kelemahananggotagerakkiri

b. RiwayatPenyakitSekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kelemahan anggota gerak

kiri. Demam, mual, muntah, pandangankabur, pandanganganda,
nyerikepala, dankejangtidakada. BAB dan BAK dalambatas normal.

28
 29

c. RiwayatPenyakitDahulu
 Hipertensi (+)
 Diabetes mellitus (-)
 Dyspepsia (-)
 Penyakitjantung (-)
 Stroke (-)
 Riwayat Trauma Kepala (-)
d. RiwayatPenyakitKeluarga
 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
 Stroke (-)
 Penyakitjantung (-)
e. RiwayatKebiasaan
 Merokok (-)
 Konsumsialkohol (-)
 Kebiasaanolahraga (-)

3.3 PemeriksaanFisik
a. Vital Sign
 TekananDarah : 141/75 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 Pernafasan : 24 x/menit
 Suhu : 36,5 ˚c
 NPS :2
b. Status Internus
 Kulit : Warnakulitsamadenganwarnakulitsekitar,
berwarnasawomatang.
 Kepala : Normocephal, distribusirambutmerata,
tidakterdapatbekas/massa.
 30

 Mata : Mata simetris, pupilanisokor (3mm/4mm),

congjungtiva palpebral, anemis (-/-), reflex cahaya (+/+),
skleraikterik (-/-)
 Hidung : Bentukhidung normal, nafascupinghidung
(-), deformitas (-),deviasi septum (-), konkahiperemis (-),
pembesarankonka (-), sekret (-)
 Mulut : Bibirdeviasikekiri, lembab (-), sianosis(-),
kariesgigi (-), lidahkotor (-), hiperemis (-)
 Telinga : Bentuksimetris, tidakadamassa,
tidakadanyeritekan, membrane timpani intak, tidakhiperemis
 Leher :Kulitsepertiwarnasekitar,
pembesarankelenjartiroid (-), pembesarankelenjargetahbening
(-), deviasitrakea (-), otot bantu pernafasan (-)
 Thorax :

Paru Dextra Sinistra

Depan
1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
2. Palpasi Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra Stem fremitus
dextra=sinistra
3. Perkusi Sonor di seluruhlapangparu Sonor di seluruhlapangparu
Suaradasarvesikuler
4. Auskultasi Suaradasarvesikuler Ronki(-)
Ronki(-) Wheezing (-)
Wheezing (-)

Belakang
1. Inspeksi Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
2. Palpasi Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra Stem fremitus
dextra=sinistra
3. Perkusi Sonor di seluruhlapangparu Sonor di seluruhlapangparu
 31

Suaradasarvesikuler
4. Auskultasi Suaradasarvesikuler Ronki(-)
Ronki(-) Wheezing (-)
Wheezing (-)

 Jantung
Inspeksi: Ictus cordistidakterlihat
Palpasi : Ictus cordistidakteraba
Perkusi : Dalambatas normal
Auskultasi : Suarajantungmurni: SI,SII (normal) reguler
Suarajantungtambahan gallop (-), murmur (-) SIII
(-), SIV (-)
 Abdomen

Inspeksi : Permukaandatar, warnasamasepertikulit di sekitar

Palpasi : Nyeritekan (-), hepardan lien tidakteraba,
ginjaltidakteraba
Perkusi : Timpani seluruhregio abdomen,
tidakterdapatnyeriketokginjaldextra/sinistra
Auskultasi : Bisingusus (+) normal
 Ekstremitas : Udematas(-/-), bawah (+/+)

3. Status Neurologi

a. KeadaanUmum : Lemah
Kesadaran : Somnolen
GCS : E4V3M3
 32

Pupil

Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 4 mm
Reflekcahayalangsung + +
Reflekcahayatidaklangsung + +

TandaRangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kakukuduk - -
Brudzinky 1 - -
Brudzinky 2 - -
Brudzinky 3 - -
Brudzinky 4 - -
Laseque - -
Kernig - -

Nervus Cranial

 N I (Olfactorius)
Dayapenciuman : Sulitdinilai
 N II (Optikus)
DayaPenglihatan : Sulitdinilai
Lapanganpandang : Sulitdinilai
Pengenalwarna : Sulitdinilai
 N III (Oculomotorius)
Bentuk : Bulat
Ukuran : Kanan (3mm), Kiri (4mm)
Gerakan bola mata : Sulitdinilai
 33

Diplopia : Sulitdinilai
Reflek pupil direct : (+/+)
Reflek pupil indirect : (+/+)
 N IV (Throclearis)
Gerakan bola mata : Sulitdinilai
 N V (Trigeminus)
 Motorik : Menggigit(Sulitdinilai),Mengunyah (Sulitdinilai),
Membukamulut (Sulitdinilai)
 Sensorik : Kanan (Sulitdinilai), kiri (Sulitdinilai)
 N VI (Abducens)
Gerakan bola mata : Lateral (Sulitdinilai)
 N VII (Fasialis)
Sikapwajahsaatistirahat : Tidaksimetris
Sudutbibir : Tidaksimetris (miring kekiri)
Angkatalis : Sulitdinilai
Kerutdahi : Sulitdinilai
Menggembungkanpipi : Sulitdinilai
 N VIII (Vestibulokoklearis)
Pendengaran : Sulitdinilai
 N IX (Glossofaringeus)
Dayaperasa : Sulitdinilai
Reflekmuntah : (+)
 N X (Vagus)
Arkus faring : Sulitdinilai
Reflekmenelan : (+)
 N XI (Accesorius)
Memalingkankepala : Sulitdinilai
Angkatbahu :Sulitdinilai
 N XII (Hipoglossus)
Artikulasi : Sulitdinilai
Menjulurkanlidah :Sulitdinilai
 34

Tremor Lidah : Sulitdinilai

Motorik

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitasatas Sulitdinilai, Sulitdinilai,
lateralisasikanan lateralisasikanan
Ekstremitasbawah Sulitdinilai, Sulitdinilai,
lateralisasikanan lateralisasikanan
Tonus
Ekstremitasatas Sulitdinilai Sulitdinilai
Ekstremitasbawah Sulitdinilai Sulitdinilai
Trofi
Ekstremitasatas Normotonus Normotonus
Ekstremitasbawah Normotonus Normotonus
RefleksFisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
RefleksPatologis
Hofmantromer - -
Gordon - -
Gonda - -
Oppenheim - -
Babinski + +
Chaddock - -
Schaeffer - -
Bing - -
Rosolimo - -
 35

Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitasatas Sulitdinilai Sulitdinilai
Ekstremitasbawah Sulitdinilai Sulitdinilai
Nyeri
Ekstremitasatas Sulitdinilai Sulitdinilai
Ekstremitasbawah Sulitdinilai Sulitdinilai
Suhu
Ekstremitasatas Tidakdilakukan Tidakdilakukan
Ekstremitasbawah Tidakdilakukan Tidakdilakukan
Getar
Ekstremitasatas Tidakdilakukan Tidakdilakukan
Ekstremitasbawah Tidakdilakukan Tidakdilakukan
Propioseptif
Ekstremitasatas Tidakdilakukan Tidakdilakukan
Ekstremitasbawah Tidakdilakukan Tidakdilakukan

Otonom
Inkontinensiaurin Normal
Inkontinensiaalvi Normal
Retensiourin Normal
Hidrosis Normal

Gait danKoordinasi
Romberg test Tidakdilakukan
Pointing test Tidakdilakukan
Stepping test Tidakdilakukan
Test tumit-lutut Tidakdilakukan
 36

3.4 PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium
Tanggalpemeriksaan : 21 Agustus 2017
DarahRutin Hasil Nilai Normal
HGB 12,2g/dl 14,0 - 17,5g/dl
RBC 6,51.106/uL 4,5 - 5,9.106/uL
HCT 41,6 % 40,0 - 52,0%
WBC 45,49.103/uL 4 – 11.103/uL
PLT 943.103/uL 150 – 450.103/uL

Tanggal pemeriksaan : 23 Agustus 2017

Urin Rutin Hasil Nilai Normal
Protein +1 -
Leukosit 15-20 1-2
Eritrosit 30-40 <1

b. EKG
37
 38

c. CT- Scan
 39

4 Diagnosa
a. Diagosaklinis : Hemiparesedextra
Parese N VIIsinistra UMN
Parese N XII UMN
Disartria
b. DiagnosaTopis : Hemisfer cerebri sinistra
c. DiagnosaEtiologi : Trombus

3.5 Diagnosa

Diagosaklinis : Hemiparese sinistra

DiagnosaTopis : Hemisfer cerebri dextra (TACI/total anterior

circulation Infarct)

DiagnosaEtiologi : Emboli

3.6 Terapi
 IVFD RL 20 gtt/i
 InjeksiCiticolin 500 mg/12 jam
 InjeksiRanitidin 50 mg/12 jam
 Injeksi Lapibal 1 Amp /12 jam

3.7 DiagnosaAkhir
 Stroke Non Hemoragik

3.8 Prognosis
 40

 Death : Malam
 Disease : Malam
 Discomfort : Malam
 Disability : Malam
 Distitution : Malam

FOLLOW UP HARIAN PASIEN

Tanggal PerjalananPenyakit Tindakan/Terapi

23/08/2017 S/ penurunankesadaran (+), Diet Sonde

kelemahan anggota gerak kiri (+)
IVFD RL 20 gtt/i
O/ Kesadaran : Somnolen, GCS =
Inj.Citicolin 500 mg/12j
E4 V3 M3
Inj.Ranitidin 50 mg/12 j
TD : 160/90 mmHg
Inj.Lapibal 1 Amp/12 j
HR : 82 x/i
Inj. Meropenem /12 Jam
RR : 24 x/i
Simvastatin 1x10 mg
T : 36,6 ˚C
Pupil : Anisokor
Reflekmuntah (N IX) : (+)
Reflekfisiologis :++ ++
++ ++
Reflekpatologis : - -
 41

+ +
Kekuatanotot :
Lateralisasisinistra
Rangsang Meningeal : (-)

A/ Stroke Non Hemoragik

24/08/2017 S/ penurunankesadaran (+), demam Diet Sonde

(+)
IVFD RL 20 gtt/i
O/ Kesadaran : Somnolen, GCS =
IVFD Paracetamol 1
E4 V3 M3
Fls/12j
TD : 140/100 mmHg
Inj.Citicolin 500 mg/12j
HR : 82 x/i
Inj.Ranitidin 50 mg/12 j
RR : 24 x/i
Inj.Furosemid 1 Amp/24 j
T : 37,9 ˚C
Inj. Meropenem /12 Jam
Pupil : isokor
Simvastatin 1x20 mg
Reflekmuntah (N IX) : (+)
Reflekfisiologis :+4 +4 KSR 1x1
+4 +4
Urinter 2x1
Reflekpatologis : +4 +4
Nystatin drop 4x0,5cc
+4 +4
Kekuatanotot :
Lateralisasisinistra
Rangsang Meningeal : (-)

A/ Stroke Non Hemoragik

25/08/2017 S/ penurunankesadaran (+), Diet Sonde

kelemahan anggota gerak kiri (+),
IVFD RL 20 gtt/i
demam (+)
IVFD Paracetamol 1
 42

O/ Kesadaran : Stupor, GCS = E2 Fls/12j

V2 M2 Inj.Citicolin 500 mg/12j
TD : 140/90 mmHg Inj.Ranitidin 50 mg/12 j
HR : 84 x/i Inj.Furosemid 1 Amp/24 j
RR : 24 x/i Inj. Meropenem /12 Jam
T : 37 ˚C
Simvastatin 1x20 mg
Pupil : isokor
KSR 1x1
Reflekmuntah (N IX) : (+)
Reflekfisiologis :+4 +4 Urinter 2x1
+4 +4
Nystatin drop 4x0,5cc
Reflekpatologis : +4 +4
+4 +4
Kekuatanotot :
Lateralisasisinistra
Rangsang Meningeal : (-)
Babinsky +/+
A/ Stroke Non Hemoragik

26/08/2017 S/ penurunankesadaran (+), Diet Sonde

kelemahan anggota gerak kiri (+),
IVFD RL 20 gtt/i
demam (-)
IVFD Manitol 125cc/6 jam
O/ Kesadaran : Stupor, GCS = E2
IVFD Paracetamol 1
V1 M4
Fls/12j
TD : 130/90 mmHg
Inj.Citicolin 500 mg/12j
HR : 85 x/i
Inj.Ranitidin 50 mg/12 j
RR : 24 x/i
Inj.Furosemid 1 Amp/24 j
T : 36,3 ˚C
Inj. Meropenem /12 Jam
Pupil : Pin Point
Simvastatin 1x20 mg
Reflekmuntah (N IX) : (+)
Reflekfisiologis :+4 +4 KSR 1x1
+4 +4
 43

Reflekpatologis : +4 +4 Urinter 2x1

+4 +4
Nystatin drop 4x0,5cc
Kekuatanotot :
Lateralisasisinistra
Rangsang Meningeal : (-) P/ CT Scan
Babinsky +/+

A/ Stroke Non Hemoragik

27/08/2017 S/ penurunankesadaran (+), Diet Sonde

kelemahan anggota gerak kiri (+),
IVFD RL 20 gtt/i
demam (+)
IVFD Manitol 125cc/6 jam
O/ Kesadaran : Stupor, GCS = E2
IVFD Paracetamol 1
V2 M2
Fls/12j
TD : 117/56 mmHg
Inj.Citicolin 500 mg/12j
HR : 90 x/i
Inj.Ranitidin 50 mg/12 j
RR : 26 x/i
Inj.Furosemid 1 Amp/24 j
T : 36,5 ˚C
Inj. Meropenem /12 Jam
Pupil : isokor
Simvastatin 1x20 mg
Reflekmuntah (N IX) : (+)
Reflekfisiologis :+4 +4 KSR 1x1
+4 +4
Urinter 2x1
Reflekpatologis : +4 +4
Nystatin drop 4x0,5cc
+4 +4
Kekuatanotot :
Lateralisasisinistra
Rangsang Meningeal : (-)

A/ Stroke Non Hemoragik

 44

28/08/2017 S/ penurunankesadaran (+), Diet Sonde

kelemahan anggota gerak kiri (+),
IVFD RL 20 gtt/i
demam (+)
IVFD Manitol 125cc/8 jam
O/ Kesadaran : Stupor, GCS = E2
IVFD Paracetamol 1
V2 M2
Fls/12j
TD : 140/70 mmHg
Inj.Citicolin 500 mg/12j
HR : 85 x/i
Inj.Ranitidin 50 mg/12 j
RR : 20 x/i
Inj.Furosemid 1 Amp/24 j
T : 36,1 ˚C
Inj. Meropenem /12 Jam
Pupil : isokor
Inj.Dexamethasone
R. Cahaya -/-
R. Kornea +/+ 1A/6jam
Reflekmuntah (N IX) : (+)
Simvastatin 1x20 mg
Reflekfisiologis :+4 +4
KSR 1x1
+4 +4
Reflekpatologis : +4 +4 Urinter 2x1
+4 +4
Nystatin drop 4x0,5cc
Kekuatanotot :
Lateralisasisinistra
Rangsang Meningeal : (-)

A/ Stroke Non Hemoragik

29/08/2017 S/ penurunankesadaran (-), gelisah Diet Sonde

(+), kelemahan anggota gerak kiri
IVFD RL 20 gtt/i
(+)
IVFD Manitol 125cc/12
O/ Kesadaran : Apatis, GCS = E1
jam
V4 M6
Inj.Citicolin 500 mg/12j
TD : 150/80 mmHg
Inj.Ranitidin 50 mg/12 j
HR : 82 x/i
Inj.Furosemid 1 Amp/24 j
RR : 22 x/i
 45

T : 36,1 ˚C Inj. Ceftazidin 1A /12 Jam

Pupil : isokor
Simvastatin 1x20 mg
Reflekmuntah (N IX) : (+)
Urinter 2x1
Reflekfisiologis :+4 +4
+4 +4 Nystatin drop 4x0,5cc
Reflekpatologis : +4 +4
+4 +4
Kekuatanotot :
Lateralisasisinistra
Rangsang Meningeal : (-)

A/ Stroke Non Hemoragik