PEMERINTAH KECAMATAN MIOMAFFO TIMUR

PUSKESMAS NUNPENE
Jln. Pante Macasar 85612

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/ Tgl lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami/*anak/*wali
dari :
Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/ Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Diagnosis :
Tindakan Medis :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
......................................................................................................................................................
Alternatif Tindakan (* jika terjadi penolakan ) :.........................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Nunpene,............................2016

Petugas Yang membuat pernyataan

(................................) (............................................)
*Coret yang tidak perlu