Nama : Tn. T No.

RM : C716xxx

Usia : 16 th Tanggan masuk : 06/10/18

Jenis kelamin : laki-laki Diagnosa medic : CKB

A. RIWAYAT KESEHATAN:
Sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit RS dr Kariadi Semarang, pasien ditemukan
tidak sadarkan diri di tepi jalan kemudian diantar oleh penolong ke IGD RS dr Kariadi
Semarang. Kronologi dan mekanisme kejadian tidak diketahui. Pasien tidak pakai helm
saat kejadian.

B. PENGKAJIAN PRIMARY SURVEY

1. AIRWAYS
Pasien merintih
2. BREATHING
Pasien Nampak sesak nafas dan terdapat nafas cuping hidung, RR: 25 x/menit, irama
teratur dan tidak ada bunyi nafas tambahan, terpasang NRM 10 L/menit, SPO2 98%
3. CIRCULATION
N: 102x/menit irama teratur denyut kuat, TD: 158/72 mmHg, ekstremitas teraba
hangat, crt < 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema pada ekstremitas atas dan
bawah. Pasien terpasang kateter. Abdomen tidak asites turgor baik, mukosa bibir
lembab, kulit lecet-lecet, suhu: 36,50C. pada pemeriksaan abdomen pada kuadran
kanan atas tidak teraba pembesaran hepar, terdapat luka di kaki kiri.
4. DISSABILITY
Kesadaran Stupor E2V1M5, pupil unisokor ka: 1/ki: 5, reaksi terhadap cahaya positif
ka/ki negative. Pasien tidak mengalami kejang.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. KEPALA
Rambut warna hitam, tidak terdapat luka, bentuk kepala tidak simetris
2. MATA
Tidak ada raccoon eyes pada mata kanan dan kiri, palpebra tidak benkak, sclera tidak
merah atau kuning, pupil unisokor kanan 1/ kiri 5,respon pupil terhadap cahaya kanan
positif/kiri negative, konjungtiva anemis. Kelopak mata tampak lebam warna hitam.
3. HIDUNG
Hidung bersih, tidak ada secret, terpasang O2 NRM 10 L/menit
4. TELINGA
 Simetris, bersih tidak ada seruman, tidak ada gangguan pendengaran
5. MULUT
Mukosa bibir kering, gigi lengkap
6. LEHER
Terpasang neckolar
7. DADA
I : simetris, iktus cordis (-), terdapat jejas di bagian kanan
P : tidak ada massa atau krepitasi
P : redup
A : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (lup...dup)
8. PARU
I : simetris kanan kiri, pola nafas reguler
P : Vocal Fremitus sama
P : sonor
A : tidak ada bunyi nafas tambahan
9. ABDOMEN
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka
diperut.
A : bising usus 7x/mnt
P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan.
10. GENETALIA
Terpasang DC, genetalia bersih
11. EKSTREMITAS
Atas : tangan kanan terpasang infuse RL 20 tpm,
Bawah : pasien mengalami fraktur femur regio dextra 1/3 proximal
12. MAKANAN DAN CAIRAN
Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse RL 20 tpm dan diit cairan susu 6x250 cc
Entramix
13. ELIMINASI
Pasien terpasang DC volume urin 300 cc, warna urine kunimg jernih
14. KULIT
Warna kecoklatan, turgor kulit elastic

D. PROGRAM TERAPHY
1. Ranitidine 50mg/12 jam
2. Ceftriaxone 2gr/24jam
3. Keterolac 30mg/8jam
4. Infuse tangan kiri: Rl 20tpm

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. DIIT
Susu cair entramix 6x250 cc
 2. Laboratorium
a. Pemeriksaan laborat tanggal 07/10/18
- Hb : 9,7 g/dL
- Leukosit : 13,6 ribu
- Trombosit : 193 ribu
b. Pemeriksaan laborat tanggal 6/10/18
- Glukosa sewaktu : 214 mg/dL
- Ureum : 29 mg/dL
- Creatinin : 1.0 mg/dL
- Elektrolit
Natrium 141 mmol/L
Kalium 3.1 mmol/L
Clorida 103 mmol/L
c. Pemeriksaan Radiologi
Berupa pemeriksaan MSCT scan Kepala tanpa kontras dilakukan tanggal 6/10/18,
dengan kesan sebagai berikut:
- Terdapat perdarahan intracerebral pada cerebellum kanan (volume 0,33cc)
- Petekial hemorraghe lobus frontal kiri dan temporal kanan
- Subarachnoid hemoraghe
- Intraventrikular hemoraghe cornu posterior ventrikel lateral kanan dan kiri
- Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial
- Subgaleal hematom pada regio frontal dan occipital kanan
- Tak tampak fraktur pada os calvaria, maksilofacial dan vertebra cervical.
3. ANALISA DATA

WAKTU DATA PROBLEM

08/10/2018 DS: - Bersihan jalan nafas tidak efektif

21.30 wib DO: Pasien Nampak sesak nafas,
RR: 25x/menit, irama teratur dan
tidak ada bunyi nafas tambahan,
terpasang NRM 10 l/menit, SPO2
98%. Tampak adanya
penumpukan sekret/sputum di
rongga mulut
08/10/2018 DS: Resiko perfusi cerebral tidak efektif
21.30 wib DO: Kesadaran stupor E2M3V2,
hasil CT Scan Kepala non kontras
menunjukan adanya perdarahan
intra cerebral (ICH), adanya
peningkatan tekanan darah TD:
 158/72 mmHg.

08/10/2018 DS : - Defisit nutrisi

21.30 wib DO: pasien mengalami penurunan
kesadaran GCS E2M3V2, pasien
tidak bisa berkomunikasi dan
mengalami kesulitan
menelan.pasien terpasang NGT
sempat terlepas karena ditarik
pasien saat gelisah, diit dari ahli
gizi adalah susu 6x250cc
08/10/2018 DS : - Gangguan mobilitas fisik
21.30 wib DO : Pasien mengalami fraktur
femur pada kaki kiri, pasien
dilakukan restrain karena kondisi
masih gelisah

F. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Resiko perfusi cerebral tidak efektif
3. Defisit nutrisi
4. Gangguan mobilitas fisik
G. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan KH (NOC) Intervensi (NIC)

1 Setelah dilakukan tindakan NIC:Manajemen Jalan Nafas
- Buka jalan nafas dengan teknik
keperawatan selama 3x24 Jam
chin lift atau jaw thrust,
diharapkan bersihan jalan nafas
sebagaimana mestinya.
kembali efektif dengan skala target
- Pastiksn posisi pasien untuk
outcome yang akan dicapai adalah:
memaksimalkan ventilasi
NOC:Kepatenan Jalan Nafas
- Pasang mayo bila perlu
1. Frekuensi pernafasan,
- Keluarkan secret dengan batuk
dipertahankan pada skala (3)
atau suction
ditingkatkan ke skala (5) - Auskultasi suara nafas, catat bila
2. Irama pernafasan, dipertahankan
ada suara tambahan
pada skala (3), ditingkatkan pada - Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
skala (5)
- Monitor respirasi dan status O2
 3. Kedalaman inspirasi, - Bersihkan mulut hidung dan secret
dipertahankan pada skala (3), trachea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
ditingkatkan ke skala (5)
- Monitor aliran O2
4. Kemampuan mengeluarkan
- Observasi adanya tanda tanda
sekret, dipertahankan pada skala
hipoventilasi
(2), ditingkatkan pada skala (4) - Monitor ttv
5. Akumulasi sputum,
dipertahankan pada skala (2)
ditingkatkan ke skala (4)
2 Setelah dilakukan asuhan NIC:Manajemen Edema Cerebral
1. Monitor adanya kebingungan,
keperawatan selama 5x24 jam
peruabahan pikiran, keluhan
diharapkan tidak ada gangguan pada
pusing dan pingsan
aliran darah ke otak dengan skala
2. Monitor status neurologi dengan
target outcome yang akan dicapai
ketat dan bandingkan dengan nilai
adalah:
normal
NOC:Perfusi Jaringan Cerebral
3. Monitor tanda-tanda vital
1. Tekanan intra kranial, dipertahan
4. Monitor status pernafasan:
kan pada skala (3), ditingkatkan
frekuensi,irama,kedalaman
ke skala (4)
pernafasan,PaO2, PCO2, PH,
2. Tekanan darah sistolik,
bikarbonat
dipertahankan pada skala (2),
5. Biarkan TIK kembali ke nilai
ditingkatkan ke skala (4)
normal diantara aktivitas
3. Nilai rata-rata tekanan darah,
keperawatan
dipertahankan pada skala (3)
6. Monitor TIK pasien dan respon
ditingkatkan ke skala (4)
neurologi terhadap aktivitas
4. Kegelisahan, dipertahankan
perawatan.
npada skala (2) ditingkatkan ke
7. Kurangi stimulus dalam
skala (4)
lingkungan pasien
5. Penurunan tingkat kesadaran,
8. Batasi suctin kurang dari 15 detik
dipertahankan pada skala (2), 9. Posisikan kepala head up 30°
10. Monitor intake dan output
ditingkatkan pada skala (4)
11. Pertahankan suhu normal
12. Rencanakan asuhan keperawatan
untuk memberikan periode
istirahat.
3. Setelah dilakukan asuhan NIC:Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan
keperawatan selama 5x24 jam
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
diharapkan status nutrisi pasien
menentukan jumlah kalori dan
terpenuhi dengan skala target
nutrisi yang dibutuhkan
outcome yang akan dicapai adalah: 3. Berikan makanan yang terpilih
NOC:Status Nutrisi (asupan
(sudah dikonsultasikan dengan
makanan dan cairan)
ahli gizi)
1. Asupan makanan secara oral
4. Monitor jumlah nutrisi dan
dipertahankan pada skala (1),
kandungan kalori
ditingkatkan ke skala (4) 5. Berikan informasi nutrisi sesuai
2. Asupan makanan secara tube
kebutuhan
feeding dipertahankan pada skala 6. Kaji kemampuan pasien untuk
(4), ditingkatkan ke skala (5) mendapatkan nutrisi yang
3. Asupan cairan secara oral
dibutuhkan
dipertahankan pada skala (1), 7. Lakukan perawatan mulut
ditingkatkan ke skala (4) sebelum makan
4. Asupan cairan intravena
dipertahankan pada skala (4),
ditingkatkan ke skala (5)
5. Asupan nutrisi parenteral
dipertahankan pada skala (3),
ditingkatkan ke skala (4)
4. Setelah dilakukan asuhan NIC:Terapi Latihan(Ambulasi)
1. Monitoring vital sign
keperawatan selama 7x24 jam
sebleum/sesudah latihan dan lihat
diharapkan pasien mampu
respon pasien saat latihan
beraktivitas sesuai harapan dengan
2. Konsultasikan dengan fisioterapi
skala target outcome yang akan
tentang rencana ambulasi sesuai
dicapai adalah:
dengan kebutuhan
1. Keseimbangan, skala
3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan lakukan
pencegahan jatuh
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
 5. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kebutuhan
6. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
7. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl/waktu DP TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

08/10/2018
1. 08.00 1,2
1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda S:-
vital pasien O:
- GCS : E2V2M3
- TD : 162/70 mmHg
2 08.30 - S : 37 C,
- R : 25 x/menit,
- N : 102 x/menit
3 08.50 1,2

4 08.50 S: -
2,3 O: terpasang NGT
5 10.00
1,2, 2. S: -
6 11.00 O: obat masuk
3 3. Kolaborasi pemberian obat pengencer
dahak (N asethyl 3x1tab)
S: -
7 13.00 O: posisi pasien 30 derajat
3
4. Mengatur posisi pasien 30-45 derajat
S:-
O:
5. Monitor ttv
- GCS : 5 E2VxM2
- TD : 162/104 mmHg
- S : 37 C,
- R : 28 x/menit,
 - N : 127 x/menit

6. Kolaborasi injeksi citicoline 2x500gr S: -

O: obat masuk 500gr
obat untuk mengobati luka
dikepala/penyakit otak seperti stroke

No Tgl/waktu DP TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

12/7/2017
1. 08.00 1,2,
1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda S:-
3
O:
vital pasien - GCS : 5 E2VxM2
- TD : 182/114 mmHg
- S : 37,4 C,
2 08.30 - R : 23 x/menit,
- N : 127 x/menit
1,2
3 08.50 2. Suction S: -
O: dahak keluar
4 08.50
1,2
5 10.00 S: -
O: nutrisi masuk 250 cc
2,3
6 11.00 3. Pemberian nutrisi lewat sonde
S: -
1,2,
O: obat masuk
3
7 13.00 S: -
4. Kolaborasi pemberian obat pengencer
O: posisi pasien 30 derajat
dahak (N asethyl 3x1tab)
3 5. Mengatur posisi pasien 30-45 derajat S:-
O:
- GCS : 5 E2VxM2
- TD : 162/104 mmHg
6. Monitor ttv - S : 37 C,
- R : 28 x/menit,
- N : 127 x/menit

S: -
O: obat masuk 500gr

7. Kolaborasi injeksi citicoline 2x500gr

 obat untuk mengobati luka
dikepala/penyakit otak seperti stroke

No Tgl/waktu DP TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

13/7/2017
1. 08.00 1,2,
1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda S:-
3
O:
vital pasien - GCS : 5 E2VxM2
- TD : 182/114 mmHg
- S : 37,4 C,
2 08.30 - R : 23 x/menit,
- N : 127 x/menit
1,2
3 08.50 2. Suction S: -
O: dahak keluar
4 08.50
1,2
5 10.00 S: -
O: nutrisi masuk 250 cc
2,3
6 11.00 3. Pemberian nutrisi lewat sonde
S: -
1,2,
O: obat masuk
3
7 13.00 S: -
4. Kolaborasi pemberian obat pengencer
O: posisi pasien 30 derajat
dahak (N asethyl 3x1tab)
3 5. Mengatur posisi pasien 30-45 derajat S:-
O:
- GCS : 5 E2VxM2
- TD : 162/104 mmHg
6. Monitor ttv - S : 37 C,
- R : 28 x/menit,
- N : 127 x/menit

S: -
O: obat masuk 500gr

7. Kolaborasi injeksi citicoline 2x500gr

obat untuk mengobati luka
dikepala/penyakit otak seperti stroke