Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2018
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) Nugroho Sofian Aji
Gelar Akademis dr
Nomor Telpon 1 081325718768
(Jika ada) Nomor Telpon 2 087731128893
E-mail Nugroho.aji83@gmail.com
Alamat Jl.lintas Sumbawa –Bima KM. 92 Kab. Sumbawa NTB

Fakultas Kedokteran Asal Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Tanggal Lulus 16 April 2010
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota Bandung
Tanggal Pelaksanaan 21 Februari 2018
Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 4 Januari 2018
Cara Pembayaran Transfer ATM
Nama Bank Asal Bank Rakyat Indonesia

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com

Kolegium Ilmu Bedah Indonesia

Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410