FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

FUTSAL IA POLBAT

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Abdul Aziz Anwar

Tempat, Tanggal Lahir : Batam, 02 Juni 1986
NIM/No Kartu Alumni : FOTO
Jabatan : Manager Tim
No HP : 085278336880
E-Mail :
dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti Futsal IA Polb
at dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 8 orang pemain (Alumni/Dosen dan Staf) dan 1 orang official
beserta biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sIstem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak
panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan
supporter selama penyelenggaraan Futsal IA Polbat.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan panitia.
5) Membayar biaya pendaftaran Rp200.000,- dan menyerahkan uang jaminan Rp100.000,-
Batam,___________2019

(_____________________)
Manager Tim
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Tim : ELIND 05

Nama Penanggungjawab : Abdul Aziz Anwar

NIM/No Kartu Alumni : 32105012

No HP : 085278336880

E-Mail : aaanwarq@gmail.com

Menyatakan kami menyetujui semua peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir

dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi

pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

Yang menyatakan,
Batam,___________2019

(_____________________)
Manager Tim
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Penanggungjawab : Abdul Aziz Anwar

NIM/No Kartu Alumni : Abdul Aziz Anwar

No HP : 32105012

E-Mail : 085278336880

Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim berada dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak akan

bertanggung jawab apabila ada cedera serius selama pertandingan berlangsung.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi hal-hal

yang tidak diinginkan.

Yang menyatakan,
Batam,___________2019

(_____________________)
Manager Tim
 DAFTAR PEMAIN

NAMA TIM : ELIND 05

No : 2
Nama Lengkap : Salim
Tempat, Tanggal Lahir : sampang, 03 nov 1983 Foto
NIM/No Kartu Alumni : 32105020
No HP :

No : 3
Nama Lengkap : Indra
Tempat, Tanggal Lahir : Foto
NIM/No Kartu Alumni :
No HP :

No : 13
Nama Lengkap : Irwan Suhendra
Tempat, Tanggal Lahir : pulau sambu , 16 Mei 1987
NIM/No Kartu Alumni : 32105018 Foto

No HP :

No : 4
Nama Lengkap : Teddy Altiara
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjunguban 05-12-1987 Foto
NIM/No Kartu Alumni : 32105003
No HP :

No : 5
Nama Lengkap : M Yudi Afrinandar
Tempat, Tanggal Lahir : Foto
NIM/No Kartu Alumni : 32105004
No HP : 081270799969
No : 6
Nama Lengkap : Jesman
Tempat, Tanggal Lahir : Batam, 03 Maret 1987 Foto
NIM/No Kartu Alumni : 32105005
No HP : 08566659856

No : 7
Nama Lengkap : Suradi
Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri 5-4-80 Foto
NIM/No Kartu Alumni : 32105029
No HP :

No : 8
Nama Lengkap : M Fadly
Tempat, Tanggal Lahir :
NIM/No Kartu Alumni : Foto
No HP :

No : 9
Nama Lengkap : Beni Ardila
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 15 Juli 1986 Foto
NIM/No Kartu Alumni : 32105025
No HP :

No : 1
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir : Foto
NIM/No Kartu Alumni :
No HP :

Batam,___________2019

(__Suradi_ )
Kapten Tim