BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Pasien adalah seorang laki – laki berusia 70 tahun yang berinisial Tn. A,

beragama islam, pendidikan terakhir SD, pekerjaan saat ini sebagai petani,

dengan diagnosa medis stroke non haemoraghic,no register beralamat di

rawamerta pasien masuk rumah sakit tanggal 20 Juni 2016.

Tanggal pengkajian 20 Juni 2016

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :

Tangan dan kaki kirinya terasa berat untuk digerakkan kepala sakit dan

pusing

b. Riwayat kesehatan sekarang :

Sejak 1 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit setengah anggota

badan sebelah kiri terasa dingin. Pasien pernah memeriksakan kondisinya

ke Puskemas apabila kepala pasien pusing, dan pada tanggal 20 Juni 2016

pasien masuk dengan keluhan tiba-tiba badan terasa lemas Rumah Sakit

Umum Daerah Karawang karena setengah badan sebelah kiri tidak terasa

& berat untuk digerakkan, kepala terasa sakit dan pusing. Di IGD

dilakukan pemeriksaan yang menunjukkan hasil bahwa TD: 180/110

mmHg, frekuensi nadi 88 x/menit irama teraba kuat, suhu 37o C, frekuensi

pernafasan 20 x/menit irama teratur kesadaran komposmentis,GCS 15

39
 40

E4V5M6, klien mendapatkan penanganan Oksigen 2-3 Liter/menit,

Injeksi citicholin 750 mg Intravena/8 jam, amlodipin 1 X 10 mg.

c. Riwayat Kesehatan dahulu:

Pasien pernah menderita hipertensi ± 1 tahun yang lalu Klien tidak

memiliki riwayat diabetes mellitus serta tidak memiliki riwayat keluarga

dengan penyakit menular maupun penyakit infeksi ataupun keturunan,

kalau sakit demam atau inflensa klien hanya berobat ke puskesmas

terdekat yang ada di daerahnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Skema 3.1

Keterangan :
X = meninggal
= Perempuan
= Lelaki

= Klien

........ = Tinggal satu rumah

 41

Klien tinggal satu rumah dengan istri, di keluarga klien tidak ada yang

menderita penyakit menular maupun infeksi serta peyakit genetik.

3. Pola Kebiasaan Klien

Klien mempunyai kebiasaan merokok, jika pasien sakit pertolongan pertama

dengan membeli obat diwarung. Pola makan klien makan rata-rata 3X dalam

sehari dengan komposisi makanan pokok, lauk pauk dan sayur. Pasien bak 5-6

kali perhari tanpa keluhan dan pola bAb 1x/hari. Pemenuhan kebutuhan

aktivitas dibantu oleh orang lain.

4. Pengkajian Fisik

a. Kesadaran (kualitatif): komposmentis GCS 15 (E4 V5 M6)

b. Tanda-tanda vital:

TD : 170/100mmHg

Suhu : 37 C

Nadi : 88 x/mnt Kekuatan : teratur Irama : regular

RR : 20 x/mnt Irama : reguler Suara nafas : Vesikular

TB : 169 cm

BB : 62 kg

c. Kepala dan Leher

1) Rambut : kulit kepala bersih, rambut jarang pendek, dan beruban

2) Mata : mata palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan dan kiri sama kurang

lebih 2 mm, refleks terhadap cahaya positif tidak menggunakan alat

bantu penglihatan
 42

3) Muka : bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat kelemahan otot

muka

d. Telinga, hidung, tenggorokan

1) Telinga : kanan dan kiri simetris, tidak ada benjolan, tidak ada

serumen, lubang telinga bersih

2) Hidung : tidak menggunakan nafas cuping hidung, tidak ada sekret,

tidak ada polip, bentuk simetris

3) Tenggorokan : Simetris, tidak ada pembesaran JVP, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid

e. Gigi dan mulut : gigi bersih, tidak ada caries gigi, mulut bersih, tidak ada

stomatitis mukosa bibir lembab

f. Dada

1) System kardiovakuler

a) Inspeksi : Memperlihatkan pulsasi apikal, pulsasi tidak bergeser

secara lateral ke garis midklavikula.

b) Palpasi : Denyut nadi apical teraba denyutan ringan, getaran thril

tidak teraba

c) Perkusi : Bunyi perkusi sonor tak ada redup atau pekak.

d) Auskultasi : Suara BJ 1 dan BJ 2 tunggal, tak ada murmur maupun

galop, irama nadi reguler.

2) Sistem Pernapasan

a) Inspeksi : Bentuk dada elips, gerakan dada simetris, respirasi

26x/menit, Retraksi dada dengan terpasang 02 nasal canul tiga liter.

 43

b) Palpasi : Pergerakan dada simetris, taktil fremitus teraba sama.

c) Perkusi : Suara ketok sonor, tak ada suara redup atau suara

tambahan lainnya.peekak di afeks.

d) Auskultasi : Suara napas terdapat whizing dan ronchi bila teral.

3) Axila

a) Palpasi :Tidak teraba ada benjolan masa, nyeri maupun tanda

peradangan.

g. Abdomen

1) Inspeksi : Bentuk soepel, simetris, tidak ada hernia.

2) Palpasi : Tidak ada jejas maupun masa, turgor baik, tak ada nyeri

tekan, distensi abdomen maupun hernia, mual (+)

3) Perkusi : Suara timpani, ada pantulan gelombang cairan.

4) Auskiltasi : Bising usus 12 x/menit.

h. Genitalia

1) Inspeksi : Kebersihan cukup, rambut testis merata,

2) Palpasi : Tak ada benjolan masa maupun hernia.

i. Ekstremitas

1) Inspeksi : ada edema di ekstermitas atas dan bawah, pergerakan

sendi bebas,tidak ada parese, tidak ada kelainan tulang dan otot, postur

tubuh tegap

2) Palpasi : akral hangaat, tak ada masa maupun lesi. Ekstremitas atas

kekuatan otot tangan kanan 5 kekuatan otot kiri 0 terasa berat untuk

digerakkan, pada ekstremitas bawah kekuatan otot kaki kanan 5, kaki

 44

kiri 0 terasa berat untuk digerakkan tidak ada deformitas tulang, tidak

ada oedema.

3) Perkusi : Reflek patela (+) kiri kanan, diaphoresis (+)

j. Pemeriksaan Syaraf kranial

1) N I Olfaktorius

Pasien mampu merespon bau dengan perubahan ekspresi tetapi tidak

mampu menyebutkan

2) N II Optikus

Fungsi penglihatan baik bola mata bisa mengikuti gerakan cahaya

3) N III Okulomotorius

Reaksi pupil ada tidak ada gangguan reflek terhadap cahaya positif

4) N IV Troklearis

Pasien dapat melihat ke bawah

5) N V Trigeminus

Pasien dapat mengunyah dengan baik

6) N VI Abdusen

Pasien mampu membuka dan menutup mata

7) N VII fasialis

Merespon rasa tetapi dan bisa menyebutkan

8) N VIII vestibulokoklearis

Keseimbangan berdiri pasien terganggu karena hemiparese sinistra

pada bagian kiri dan tidak ada gangguan pendengaran

 45

9) N IX glasofaringeus

Ada reflek muntah

10) N X Vagus

Ada reflek menelan tetapi lemah

11) N XI asoserius

Pasien dapat mengangkat bahu kanan dan tidak dapat mengangkat

bahu kiri (hemiparese sinistra)

12) N XII hipoglosus

Pasien dapat mengeluarkan lidah

 46

Data Laboratorium
Tabel 3.1
Tanggal: 20 – 06 - 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil (Satuan) Nilai Normal
Hematologi
Hemaglobin 14,3 g/dl 13,0 – 18,0
Eritrosit 4,45 x 10x3/ul
Leukosit 11,41 x 10x3/ul 3800 – 10.600
Trombosit 216 x10x3/ul 150 - 440 mm/jam
Hematokrit 45,5 % 40,0 – 52,0

Kimia
Gula darah sewatu 102 mg/dl < 140
Ureum 33,8 mg/dl 15,0 – 50,0
Creatinin 0,89 mg/dl 0,60 – 1,10
Asam urat 5,2 mg/dl

Kolesterol
Chol total 193
TG 207
Chol HDL 41
Chol LDL 110

Elektrolit
Kalium 4,2
Natrium 132
Chlorida 96

Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lain

Tgl 09-06-2016

CT Scan Kepala : gambaran infark luas

 47

Pengobatan
Tabel 3.13
No Nama Obat Dosis Cara Waktu Pemberian
Pemberian
Injeksi
1. Citicholin 3 x 750 mg Intravena 08.00 16.00 24.00

2. Oral 1x 10 mg Oral 08.00

Amlodiphin

3. Infuse KaEn 2A 8 jam

Patofisiologi (berdasarkan kasus)

Skema 3.2
PathWay
Trombus, emboli, hemortagi,
hipoksia

Menyumbat pembuluh darah

Penurunan tekanan aliran darah ke

otak

Iskemia, Hipoksia

Stroke Non Hemoragik

Perfusi Jaringan
Penurunan aliran darah O2 ke otak
Serebral Tidak
Efektif

Arteri Vertebro Basiliaris

Kerusakan Mobilitas Fisik
Disfungsi Nervus XI (Nerves Assesoris)

Penurunan fungsi motorik, anggota Kelemahan pada satu atau keempat

gerak musuloskeletal anggota gerak tubuh
 48

5. Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah

terhambat

2. Kerusakan Mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal

dan neuromuskular