Hari/Tanggal :
Nama Ruangan :
Nama Alat dan Jumlah :
Proses Dekontaminasi :
Petugas Dekontaminasi :
:
Uji Visual Kelayakan
YA Tidak Keterangan
Alat bersih
Alat Kering
Kelenturan Alat
Ketajaman
Berkarat
Warna Bening Buram
Kelayakan
Kemampuan Menjepit
Keutuhan
Nama Proses Dekontaminasi
Tanggal Nama Alat Jumlah Petugas
Ruangan Mulai Selesai
Keterangan