FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 12-99-35

IDENTITAS Nama : An. LR

Ruang : Poli Anak
Umur : 3 tahun 5 bulan

Nama : An. LR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun 5 bulan
Alamat : Godean
Kunjungan RS tanggal : 15-05-2017

Dokter yang merawat : dr. Muriana Novariani, Sp. A, M. Kes. Koasisten :Muhammad Ridho
KELUHAN UTAMA : Demam 1 minggu
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang anak usia 3,5 datang dengan keluhan demam ± 1 minggu (9 mei 2017), lalu muncul
kemerahan diseluruh tubuh. ± 1 minggu sebelum keluhan demam, pasien mengeluhkan gatal pada
kaki lalu orangtua pasien memeriksakan ke dokter, di diagnosa exim sudah mendapatkan terapi
dan sembuh.
Keluhan demam disertai penurunan nafsu makan (+), mual (+), muntah (+), serta diare (+). Orang
tua pasien sudah memeriksakan ke PMI namun keluhan belum membaik. Pada 2 hari sebelum
berobat ke PKU Gamping (13-05-2017) timbul kemerahan pada mata. Demam bersifat terus
menerus, membaik jika minum obat setelah 4 jam kemudian mumcul demam lagi.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama disangkal
Saat usia 10 bulan pernah mengalami demam tinggi dan mendapatkan perawatan di RS

3. Riwayat Penyakit pada Keluarga yang diturunkan

Tidak ada yang mengalami gejala serupa dalam keluarga

4. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap (Hepatitis B, DPT/DT, Polio, BCG,
Campak)

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 12-99-35

5. RiwayatKehamilan dan Kelahiran :

- Kehamilan
Ibu rutin memeriksakan kandungannya ke dokter, tidak mengkonsumsi obat-obatan (yang
tidak disarankan oleh dokter) selama kehamilan, penyulit dalam kehamilan tidak ada, tidak
merokok dan juga tidak mengkonsumsi alcohol
- Kelahiran
Lahir secara normal, cukup bulan (9 bulan) penolong persalinan dokter, langsung menangis,
tidak ada cacat kongenital, BBL 3025, PB 49 cm

6. Riwayat Makanan :
Pada saat lahir sampai usia 6 bulan anak mendapatkan ASI. Setelah itu dilanjutkan dengan
makanan tambahan serta susu formula pada usia 6 bulan

7. Sosial ekonomi dan Lingkungan

- Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama 3 orang anggota keluarga lainnya. Pasien, ibu, ayah, 1 orang kakak.
- Lingkungan
Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya dengan ventilasi dan sanitasi yang baik.
Lingkungan tempat tinggal pasien bersih. Sedangkan untuk di rumah pasien sendiri bersih.
Sumber air berasal dari air tanah.

8. Riwayat alergi
Pasien tidak ada riwayat alergi apapun

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 12-99-35

PEMERIKSAAN
JASMANI

Status Lokalis
Keadaan Umum : Sakit, tampak lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Frekuensi Nadi : 110 x/menit
Frekuensi Pernafasan : 25 x/menit
Suhu : 38 oC
Status gizi
Gizi : BB = 18 kg
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut (rontok), tumbuh teratur
Mata : Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Tampak kemerahan dikedua mata dan sedikit mengeluarkan sekret +/+
Hidung : Bentuk normal
Tidak ada deviasi septum nasi
Mulut : Sianosis per oral -
Uvula tidak deviasi
Lidah tidak deviasi ke kiri, permukaan bersih
Leher : Pembesaran  KGB (-), Kelenjar Thyroid (-)
Trakea ditengah (tidak deviasi kanan atau kiri)
Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : Hemithorax kanan-kiri simetris
Tidak terdapat retraksi dinding dada di kedua lapang paru
- Palpasi : Fremitus vokal simetris kanan-kiri (+) normal
- Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 12-99-35

- Auskultasi : Vesikuler +/+ normal

Wheezing -/-
Ronkhi -/-
Cor : BJ 1- BJ 2 murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Perut tampak datar, pelebaran vena (-), jejas (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : akral hangat pada kedua ekstremitas, tidak ada oedema (-)

DIAGNOSIS KERJA
Demam ec morbili
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Morbili
2. Rubella
3. Eksantema subitum

RENCANA PENATALAKSANAAN

R/ cetirizine sirup
ʃ 1 dd 5 ml
R/ cefixime syr
ʃ ½ dd 5 ml
R/ salbutamol syr
ʃ 3 dd 5 ml
R/ parasetamol syr
ʃ 3 dd 2 cth
R/ c polydex
ʃ 3 ddgtt 2

RM.04.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 12-99-35

PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena keadaan umum pasien dalam keadaan
baik serta tidak didapatkan gejala dan tanda terjadinya komplikasi

Diperiksa dan disahkan oleh:

Dokter Pembimbing Koasisten

dr. Muriana Novariani, Sp. A, M. Kes. Muhammad Ridho

RM.05.