22/5/2019 Lembar Identitas Pengusul 4553767668210042 CIPTA WISUDA DEWI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DIREKTORAT PEMBINAAN GURU PENDIDIKAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

LEMBAR IDENTITAS PENGUSUL (LIP)

KESETARAAN PANGKAT DAN JABATAN
GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (GBPNS)
Periode Pemberkasan : 201501
Nomor Urut : 122358
Nama Guru : CIPTA WISUDA DEWI
NRG : 167481100252
E-Mail : cwd2102@gmail.com
Sekolah / Unit Kerja : SMKS NUURUL BAYAN KALAPANUNGGAL
NPSN : 20253654
Alamat Sekolah : JL. RAYA KALAPANUNGGAL KM. 18

Nomor Berkas :
201501.03.122358
Dokumen yang harus dilampirkan :
a. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah/Dinas Pendidikan;
b. Salinan/fotokopi keputusan pengangkatan sebagai Guru Tetap yang dilegalisir oleh pimpinan Yayasan/Kepala Sekolah
dan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
c. Asli surat keterangan aktif mengajar dari Kepala Sekolah (bagi yang menjabat sebagai Kepala Sekolah, surat
keterangan aktif dari pimpinan Yayasan);
d. Nomor Unik Pendidik dan Tenaga kependidikan (NUPTK);
e. Nomor Registrasi Guru (NRG);
f. Salinan/fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
g. Asli surat pernyataan dari Kepala Sekolah yang menyatakan bahwa Guru yang bersangkutan masih melaksanakan
kegiatan proses pembelajaran/pembimbingan paling sedikit 24 jam tatap muka per minggu;
h. Salinan/fotokopi sertifikat pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang relevan pada perguruan tinggi yang menerbitkan
sertifikat pendidik atau pejabat yang menangani pendidik pada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
i. Salinan/fotokopi keputusan dari Kepala Sekolah/Madrasah tentang pembagian tugas mengajar/pembimbing (4 semester
terakhir/2 tahun terakhir), yang dilegalisir oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
j. Salinan/fotokopi keputusan pengangkatan sebagai Kepala Sekolah/Guru yang diberi tugas tambahan yang dilegalisasi
Kepala Sekolah/pimpinan Yayasan;
k. Asli Surat keterangan kinerja baik 2 (dua) tahun terakhir dari kepala sekolah.

Berkas Dikirimkan ke Alamat :

Dit. Pembinaan Guru Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus, Ditjen GTK, Kemdikbud
PO BOX 1050 JKS 12010

"Berkas yang diantarkan langsung maupun dikirimkan tidak melalui PO BOX maka tidak akan
diproses. Dalam pemrosesan usulan Kesetaraan Pangkat dan Jabatan Guru Bukan Pegawai Negeri
Sipil tidak dipungut biaya"
simtara.gtk.kemdikbud.go.id:8000/lip/4553767668210042.pdf 1/1