PENILAIAN KINERJA PERORANGAN :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat, Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Tugas :

1) Peranan sebagai Pegawai Negeri / Pegawai tidak tetap :

Cukup Baik Amat baik
No. Aspek dinilai Jumlah
(61 – 75) (76 – 90) (91 – 100)
a. Tanggung jawab
b. Kejujuran
c. Kerja sama
d. Inisisatif dan Prakarsa
f. Tingkat kehadiran dalam
pekerjaan (absensi)
Jumlah

2) Peranan sebagai anggota masyarakat :

Cukup Baik Amat baik
No. Aspek dinilai Jumlah
(61 – 75) (76 – 90) (91 – 100)
a. Penampilan
Kepribadian/kekeluargaan
d. Pergaulan
e. Peran serta dalam
Lingkungan masyarakat
f. Pengembangan Desa
Siaga
Jumlah

3) Peranan sebagai manajer :

Cukup Baik Amat baik
No. Aspek dinilai Jumlah
(61 – 75) (76 – 90) (91 – 100)
Kemampuan dalam
a.
perencanaan
b. Kemampuan dalam
pelaksanaan dan
1
 pengorganisasian
Kemampuan dalam
c.
bidang pembinaan
Kemampuan dalam
d. bidang pengawasan dan
evaluasi
Kemampuan dalam
e. membina hubungan kerja
lintas sektoral
Jumlah

4) Peranan sebagai insan profesional kesehatan :

Cukup Baik Amat baik
No. Aspek dinilai Jumlah
(61 – 75) (76 – 90) (91 – 100)
a. Keikutsertaan dalam
bidang keilmuan
b. Hubungan dengan pasien
c. Hubungan dgn sejawat
Jumlah

5) Tambahan
No. Aspek dinilai Jumlah (Nilai mak 80)
a. Masa kerja
b. Penghargaan (Tanda Jasa)
c. Pendidikan tambahan
d. Keadaan kerja daerah sulit
e. Menempati rumah dinas
Jumlah

6) Program Pengembangan
No. Aspek dinilai Jumlah (Nilai mak 80)
a. Desa Siaga
b. UKS dan UKGS
c. Tabulin
d. Posyandu
e. Posbindu
f. UKK
g.
h.
i.
j.
k.
Jumlah

2
...............................................................
Pimpinan Puskesmas

(............................................)
NIP.