Lampiran II

Peraturan Menteri Keuangan RI

Nomor :113/PMK.05/2012, Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bag
Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan
Pegawai Tidak tetap

Lembar ke
Kode No.
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : / P2P / VII / 2019
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pejabat Pembuat Komitmen Tahun Anggaran 2019

Nama & Nip Pegawai yang diperintahkan

mengadakan Perjalanan. NAMA DIISI
NIP. DIISI

a Pangkat dan Golongan DIISI

b Jabatan/Instansi DIISI

d Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas Orientasi Tatalaksana Penanggulangan HIV-AIDS Tingkat Provinsi

Kendaraan Umum
Alat Angkutan yang digunakan

a Tempat berangkat a. DIISI

b. Palangka Raya
b Tempat Tujuan
a. Lama perjalanan dinas a. 4 (empat) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat c 26 Juli 2019

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah (05)
b Akun b. 524114 (Beban Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota)

Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : PALANGKA RAYA

PADA TANGGAL : 22 JULI 2019
Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Endang Sri Lestari, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP.19630129 199803 2 001
 Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi

ERJALANAN DINAS
/ P2P / VII / 2019

rientasi Tatalaksana Penanggulangan HIV-AIDS Tingkat Provinsi

Pejabat Pembuat Komitmen,

 Berangkat dari : DIISI
(Tempat kedudukan)
Ke : Palangka Raya
Pada Tanggal : 23 Juli 2019
di isi kepala dinas / pimpinan

di isi nama
Pangkat/gol
NIP. Di isi

II Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya

Ke : DIISI
Pada tanggal : 23 Juli 2019 Pada tanggal : 26 Juli 2019
Ketua Panitia Ketua Panitia

Harry Abriandy, SKM, MPH Harry Abriandy, SKM, MPH

NIP. 19871005 200903 1 001 NIP. 19871005 200903 1 001

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa Perjalanan

V Tiba di : DIISI tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
(tiba kembali di) kepentingan Jabatan dlm waktu yg sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal : 29 Juli 2019
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

dr. Endang Sri Lestari, M.Kes dr. Endang Sri Lestari, M.Kes
Pembina Tingkat I/ IV.b Pembina Tingkat I/ IV.b
NIP.19630129 199803 2 001 NIP.19630129 199803 2 001
VI.CATATAN LAIN-LAIN
Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta
Bendahara bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan
kelalaian dan kealpaannya ( lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012