KOP SURAT

--------------------
SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : 474.4/ 291 /X/2015

Dengan ini Kepala Desa Madigondo Kecamatan Takeran Kabupaten

Magetan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : Adib Khalilurohman

Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Madiun, 10 September 1995
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Perum Mutiara Sunnah, Blok
AU1/33, Madiun
Tanda Bukti Diri : 3320011009950005

Bahwa pada saat ini membuka / mempunyai Yayasan sebagai berikut

:

Nama Yayasan : Brankas Arsip Media

Jenis Yayasan : Pendidikan, Keagamaan dan
Kemanusiaan
Alamat : Desa Madigondo, Takeran
Magetan
Status Bangunan / Tanah : Tanah Wakaf
Akta Tanda Bukti :
Jumlah Karyawan : 15 Orang
Penanggung Jawab / Notaris : IBRAHIM, SH

Demikian Surat Keterangan Domisili Yayasan ini dibuat untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madigondon, 15 Oktober 2013

(Kiri)
Yang Bersangkutan
(Adib Kholilurahman)

(Kanan)
KEPALA DESA MADIGONDO
( HERU MUSTOFA )
NIP : 19840311200905500

(Tengah Bawah)
Mengetahui
CAMAT TAKERAN
( Drs. ASNGARI HATIM)
NIP : 19903112200503121