Lampiran IV (1 dan 4)

Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas

Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor :
Tanggal :

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Kepulauan Sula Kab. Kepulauan Sula

dr. Ilmy Husain dr. Ilmy Husain

NIP. 19770821 201001 1 005 NIP. 19770821 201001 1 005

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan diatas

(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk
Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

an. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat

Rahmawati, SKM, MPH Rahmawati, SKM, MPH

NIP. 19770206 200212 2 009 NIP. 19770206 200212 2 009

Catatan lain-lain
Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat tiba
serta bendaharawan berdasarkan peraturan keuangan negara. Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, bertanggung
jawab kelalaian dan kealpaannya.