SEMINAR ENDODONTIK

Microsurgery Flap pada Bedah Endodontik

Dan
Efek Bleching Terhadap Ketahanan Enamel pada
Erosi Asam dan Demineralisasi

Diseminarkan oleh:
Rizki Agustina
1601 1213 0036

Pembimbing:
Diani Prisinda drg., Sp.KG, MARS
Dessy Maulia, drg

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
Microsurgery Flap pada Bedah Endodontik

F. Cecchetti, S. ricci, G. Di Giorgio, C. Pisacane, L. Ottria

Departemen Endodontik, Universitas Roma “Tor vergata”
Oral dan Implantology; Anno II. N. 1/2009: 19-26

Ringkasan
Pada bedah plastik periodontal terdapat peningkatan bukti mengenai relevansi
proteksi anatomi margin gingiva melalui realisasi flap secara konservatif.
Minimalisasi resesi dari jaringan yang dirawat. Penyembuhan yang tepat selalu
membutuhkan diameter, jenis jahitan dan waktu pengambilan jahitan yang sesuai
dari luka.

Kata kunci: pemeliharaan papilla, jahitan, estetika parodontal.

Pendahuluan
Estetika memiliki peran primer dalam kedokteran gigi. Sehingga penting

untuk mengikuti panduan pembedahan yang memperhatikan jaringan lunak dengan

hati-hati.

Kebutuhan esensial dari bedah kedokteran gigi adalah mengenai perbaikan

atau pengangkatan jaringan lalu mengembalikan mereka sedekat mungkin seperti

kondisi sebelum pembedahan; untuk mencapai hasil ini, diperlukan preparasi bedah

yang tepat dari fisiologi dan sifat alami jaringan yang akan dipotong. Sebelum

bedah flap, struktur anatomis mukosa harus dinilai dan posisi yang tepat harus

dijaga untuk meminimalkan kemungkinan trauma; contohnya, apabila

memungkinkan, desain flap untuk mencegah resesi paska bedah harus dipilih.

Dari pandangan estetika dan fungsional, penting untuk memelihara papilla

interdental; dalam konteks ini, beberapa peneliti mengungkapkan bahwa jarak

antara titik kontak interdental papilla dari puncak tulang adalah elemen dasar yang

mempengaruhi penyembuhan papilla yang tepat. Ketika jarak ini kurang dari 5 mm,

papilla menutup ruang interproksimal pada 100% kasus, ketika jaraknya 6 mm

penutupan terjadi pada 56% kasus; ketika jaraknya 7 mm atau lebih, penutupan
terjadi pada 27% kasus. Selain itu, penting diketahui bahwa papilla didukung oleh

struktur tulang, yang berasal dari jaringan kompleks pembuluh darah (Gambar 1),

yang harus mengalami trauma seminimal mungkin untuk memungkinkan proses

penyembuhan paska pembedahan.

Penelitian yang berkaitan dengan aliran darah ke mukosa alveolar

memberikan bukti bagaimana pembuluh supraperiosteal mengalir secara paralel

terhadap sumbu gigi; dari pengamatan ini muncul beberapa implikasi pentingnya

rancangan flap dan apakah hal ini dapat menjaga struktur anatomis diatasnya.

Pertimbangan Persiapan
Berhubungan dengan pentingnya desain dari flap, informasi spesifik

mengenai jenis flap sangat diperlukan sehingga hal ini dapat memungkinkan tingkat

pemeliharaan jaringan lunak di area bedah; maka dari itu penting untuk memiliki

instrumen bedah dengan presisi yang tinggi.

Flap semilunar menyebabkan sayatan yang luas pada pembuluh darah

karena insisi horizontalnya; selain itu penempatan jahitan di area apikal mukosa,

yang kaya akan serabut otot menyebabkan jahitan sulit untuk stabil dan tarikan dari

flap yang terekspose, sehingga flap menghasilkan bekas luka tidak estetik dan

fungsional.

Gambar 1. Pembuluh Supra-Periosteal.

 Flap triangular dan trapezium menunjukan hal yang lebih konservatif dari

sudut pandang jaringan pembuluh darah karena dimulai dengan insisi vertikal,

walaupun menunjukan masalah dalam insisi marginal, dengan konsekuensi resesi

margin gingiva.

Flap dengan pemeliharaan papilla meninggalkan bagian bukal yang melekat

ke bagian lingual tanpa memisahkan papilla dapat menghindari resesi di kemudian

hari. Papilla memainkan peran fundamental sebagai pelindung biologis tidak hanya

untuk melindungi ligamen periodontal, sementum alveolar, dan tulang tetapi juga

untuk fungsi estetika dan fonetik. Flap ini terdiri dari dua insisi vertikal yang

berpasangan dengan potongan horizontal (Gambar 2) dilakukan dengan dua teknik

bedah berbeda, satu dilakukan di dasar papilla dan kedua di area servikal gigi secara

intrasulkular. Insisi dilakukan dengan microsurgery blade yg memiliki panjang 2.5

mm, ukuran yang fundamental untuk eksekusi flap.

Gambar 2. Rancangan Insisi.

Prosedur Operatif
Kasus yang didiskusikan dalam penelitian ini berkaitan dengan pasien yang

memiliki lesi luas di bagian periapikal gigi 21 dan 22, yang sebelumnya dirawat

dengan terapi endodontik (Gambar 3), dibutuhkan tindakan apikoektomi.

 Gambar 3. OPT dengan rincian gigi 21 dan 22
Biotipe jaringan lunak pasien bisa dianggap “tebal” (Gambar 4) dan

targetnya adalah menyembuhkan lesi periapikal sekaligus menjaga struktur

periodontalnya.

Gambar 4. Situasi awal

Dapat diamati bahwa terdapat bekas luka dari apikoektomi yang tidak

menghasilkan hasil yang sukses.

Prosedur bedah terdiri dari dua insisi vertikal yang dilakukan dengan dua

teknik berbeda, teknik satu dilakukan di dasar papilla dan teknik kedua di area

servikal gigi, secara intrasulkular (Gambar 5).

 Gambar 5. Insisi

Insisi pertama di dasar papilla harus dilakukan dalam dua fase: pada fase

pertama pisau memotong jaringan tegak lurus dengan margin gingiva dengan

kedalaman 1,5 mm, menggambarkan garis yang agak melengkung dengan

kecembungan apikal; pada fase kedua pisau mengikuti insisi pertama dan dari dasar

kemudian potongan berikutnya mengikuti inklinasi vertikal melalui margin tulang

crestal (Gambar 5).

Hasil flap adalah split-thickness pada dasar papilla. Full-thickness dari flap

mukoperiosteal diangkat di zona apikal. Flap split-thickness di dasar papilla harus

diekstraksi dengan bedah non traumatik untuk mendapat penyembuhan yang baik.

Ketebalan jaringan yang harus dijaga oleh flap split-thickness masih

dipelajari: jika jaringan terlau tipis akan menghasilkan bekas luka, diikuti oleh

nekrosis jaringan epitel, tetapi jika terlalu tebal dapat menyebabkan tidak

bertahannya papilla bukal yang tersisa.

Beberapa penelitian menunjukan bahwa dengan ketebalan sebesar 1.5 mm

untuk flap di dasar papilla menghasilkan penyembuhan yang baik.

Pada bedah plastik periodontal, terdapat peningkatan bukti relevansi

perlindungan anatomi margin gingiva melalui penggunaan flap konservatif, yang

meminimalkan potensi resesi jaringan yang dibedah.

 Hasil pasca-bedah bergantung pada kontraksi jaringan selama bedah dan

lamanya pembedahan yang mempengaruhi kuantitas perfusi jaringan. Penting untuk

tidak menghasilkan tegangan berlebih dengan penjahitan, khususnya di tingkat

margin flap. Trauma jaringan dapat dikurangi melalui penggunaan peralatan bedah

mikro.

Selama tindakan bedah, penting untuk menjaga tulang periosteal tetap intak,

sehingga menghindari sel-sel jaringan ikat bermigrasi ke ruang tulang di bawahnya

selama proses osteoformatif.

Ketika flap telah dibuat, tindakan bedah dilakukan dengan alat Piezo-

Surgery.

Pengisian retrograde dilakukan dengan Aureoseal (OGNA), bahan dengan

radiopasitas sedang untuk kontrol sinar X.

Gambar 6,7,8. Prosedur bedah yang dilakukan dengan Piezo-surgery.

Berdasarkan beberapa penelitian berbeda, jenis jahitan harus dipilih dengan

hati-hati, yang menggunakan produk monofilament atau multifilamen yang dilapisi

lapisan poliamid sintetis, dapat diserap dalam 7-10 hari; jahitan seperti itu

menunjukan penurunan inflamasi setelah 3 hari. Jahitan-jahitan ini menimbulkan

traumatis yang sedikit dan kurang menyebabkan kolonisasi bakteri dibandingkan

dengan jahitan non-reasorbable dan yang lebih penting terbukti memiliki akumulasi

plak bakteri yang lebih sedikit.

 Inflammasi setelah penjahitan tidak berkurang dengan antibiotik, hal ini

karena bakteri berada di bagian nodul jahitan; dalam hal ini pemilihan jenis benang

yang tepat merendahkan kemungkinan inflammasi.

Bedah mikro cenderung memperbanyak jumlah jahitan untuk memposisikan

flap, tetapi sekaligus mengurangi ukuran diameter benang tersebut, kaliber 6.0

hingga 8.0.

Setelah melakukan penjahitan dengan tegangan minimal di margin flap,

harus diperhatikan untuk menutup margin sebaik mungkin untuk menghasilkan

penyembuhan yang baik (Gambar 9).

Gambar 9. Penjahitan

Tidak ada aturan baku mengenai jumlah jahitan yang dibutuhkan untuk

menjaga flap, tetapi area jahitan dan seberapa besar area tersebut teretekan dan

mendapat gaya fonetik harus dievaluasi.

Relevansi yang tinggi dipertimbangkan untuk seberapa lama jahitan akan

dibiarkan. Secara tradisional waktunya adalah 7 hari, walaupun komunitas peneliti

kini telah mengumpulkan bukti yang mengindikasikan bahwa penyembuhan yang

lebih baik bisa didapat dengan mencabut jahitan lebih dari 48 jam tetapi tidak lebih

dari empat atau lima hari. Epitelium di sekitar jaringan mulai terbentuk pada hari
ketiga dan bisa tumpang tindih dengan jahitan setelah tujuh hari; menunggu

seminggu untuk mengangkat jahitan dapat menyebabkan bekas luka tambahan.

Selain itu, setelah tiga hari, respon inflammasi mulai terlihat; hal ini karena

bahan jahitan dan trauma yang disebabkan oleh penjahitan itu sendiri. Benang-

benang epitel terbentuk setelah dua hari, walaupun menjadi lapisan nyata dalam

empat hari.

Posis lapisan granulasi dari gumpalan darah dengan fibrin tipis berada

diantara flap dan tulang kortikal setelah empat hari, sedangkan jaringan ikat fibrosa

menggantikan jaringan granulasi setelah dua minggu.

Setelah pengamatan laporan kasus ini, keuntungan pengangkatan jahitan

sebelum tujuh hari menjadi lebih nyata.

Gambar 10. Penyembuhan setelah tujuh hari

Beberapa penulis memilih pengangkatan jahitan setelah dua atau tiga hari,

sedangkan yang lain menunggu hingga empat hari menunggu serat kolagen

terbentuk dalam jaringan granulasi, yang menyebabkan tegangan berlebih pada

luka, yang bisa ditemukan hanya setelah tiga hari.

Namun harus ditekankan bahwa waktu terbaik untuk mengangkat jahitan

juga ditentukan oleh celah antara dua margin jaringan; kecocokan yang baik dan
tidak adanya ketegangan adalah faktor penting untuk mendapat penyembuhan dan

pengembalian fungsi dan estetika.

Bedah mikro telah berkontribusi dalam peningkatan hasil pasca-bedah dan

desain flap adalah faktor utama yang penting dalam mengurangi resesi gingiva.

Mukosa mulut memiliki karakteristik perbaikan sel yang lebih cepat

dibandingkan jaringan lain karena memiliki faktor-faktor pertumbuhan endotelial

seperti VEGF yang bisa memulai angiogenesis, dalam 24 jam proses kompleks

dengan beberapa fase menghasilkan penyembuhan jaringan. Leukosit dan makrofag

mulai berpindah dari darah ke luka. Inflamasi dan sel-sel perbaikan mencapai area

tersebut melalui lapisan fibrin yang didukung oleh mikro vaskularisasi dari flap dan

jaringan di bawahnya.

Potensi regenaratif jaringan epitel yang kuat dihasilkan dari pembentukan

matriks ekstraseluler yang dibentuk oleh fibrin dan fibrokonektin yang

memungkinkan sel epitel bermigrasi ke luka.

Pada proses reepitelisasi, integrin berperan sangat penting. Protein

permukaan ini meregulasi pertumbuhan, diversifikasi, dan fungsi respon imun sel

dengan mengambil informasi dan matriks ekstraseluler melalui sistem reseptoral

dari dimer glikoprotein dan terhubung melalui pertukaran informasi dengan bagian

internal sel.

Dalam aksi ini, tepi dari flap mulai bermigrasi untuk menutup jaringan ikat

dibawahnya.

Keratinosit yang menutupi jaringan konektif adalah fagosit yang mampu

memasuki lapisan fibrin, mengeluarkannya dan menghasilkan organel intraseluler

baru melalui integrin, hemidesmosom dan akhirnya menghasilkan membran basal

baru.
 Sel kemudian mengatur dirinya sendiri dengan menghasilkan lapisan dua

atau tiga sel yang disebut lapisan basal yang merupakan tahap germinatif sel epitel.

Fase in berlangsung satu hingga dua hari bergantung pada jarak antara dua flap.

Sekitar pada hari ketujuh, epitel matang dalam beberapa lapisan, sedangkan

lapisan korneum mulai terlihat.

Penyembuhan jaringan ikat lebih lama dibanding jaringan epitel; faktanya

proses tersebut berkembang melalui pembentukan jaringan granulasi, diikuti oleh

fase reorganisasi, kontraksi, dan remodelling jaringan.

Proses reparatif diatur oleh fibroblas yang menjadi subjek sejumlah

perubahan yang menjadikannya kontributor utama pada proses penyembuhan.

Sumber lainnya melaporkan bahwa dalam serum darah terdapat beberapa

faktor pertumbuhan yang mampu merubah jumlah fibroblast, mengubahnya

menjadi sel yang mampu menghasilkan matriks ekstraseluler spesifik, mencapai

area untuk menghasilkan dan mendiversifikasi dirinya menjadi myofibroblast.

Kontraksi yang dihasilkan myofibroblas menyebabkan penutupan luka.

Diversifikasi myofibroblast di sel yang mampu berkontraksi terjadi di antara hari

keenam dan kelima belas setelah luka.

Pada fase penyembuhan, saliva dan cairan cervikular berperan fundamental,

karena pH yang spesifik, ion yang seperti kalsium, magnesium dan kapasitas sel

pelembab yang mampu mendehidrasi.

Saliva juga mengandung elemen pertumbuhan penting yang dihasilkan oleh

kelenjar saliva, seperti VEGF, yang terlibat dalam beberapa aspek angiogenesis dan

proses inflammasi, pertumbuhan endotelial, permeabilitas dan adhesi leukosit.

Jika terdapat bakteri dalam saliva, apabila tidak terlalu banyak, menarik

makrofag dan menginduksi pelepasan sitokin; hal ini menyebabkan peningkatan

darah di sekitar regio luka dan menghasilkan jaringan granulasi, sehingga

mengurangi waktu penyembuhan.

Untuk mendapat penyembuhan yang baik, perlu dilakukan beberapa

tindakan pada bekas luka di area yang dibedah, seperti aliran darah pada flap tidak

boleh berubah; luka harus diirigasi dengan larutan salin untuk menjaga kelembapan

jaringan, cobalah untuk mengangkat bagian fibrous yang akan menghalangi

penyembuhan.

Tekan flap dengan kasa lembab untuk menghindari koagulasi berlebih di

antara margin flap dan tulang kortikal, yang bisa menyebabkan lapisan fibrous yang

terlalu tebal. Yang terakhir, flap harus direposisi sehingga flap tetap berada di

tempat seharusnya secara pasif, tanpa terkena tegangan apapun, khususnya di

bagian margin.

Kesimpulan

Tujuan penelitian ini adalah untuk menunjukan bahwa bedah flap yang

menjaga inter-dental papilla merupakan alat operasi yang penting untuk mencegah

resesi gingiva pasca-operasi yang tidak diinginkan.

Perbaikan teknik insisi membuat perkembangan teknik ini fokus pada

menjaga jaringan lunak, yang menjamin hasil akhir yang sangat mirip dengan

situasi fisiologis sebelum pembedahan. Prosedur tersebut menganggap operator siap

dengan fisiologi dan konsistensi jaringan untuk memotong jaringan dan bekerja

dengan alat bedah mikro seperti panjang blade 2.5 mm. Akhirnya, penyembuhan

yang tepat selalu membutuhkan benang jahit dan waktu pengangkatan jahitan dari

luka. Bekas luka residual pasca-operasi akan teratasi dengan baik dengan bedah

plastik gingiva.
 Gambar 11. Penyembuhan setelah 1 tahun

Gambar 12. Kontrol X-Ray setelah 1 tahun. Aereoseal material (OGNA)