Anda di halaman 1dari 2

UPTD PUSKESMAS RANCA BANGO Dilaksanakan :

FORMULIR Diketahui :
PROGRAM PERAWATAN KENDARAAN
BULAN: NAMA KENDARAAN :
TANGGAL
NO PERIODE ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KM 3000 Ganti oli mesin
Ganti filter oli
KM 9000 Filter udara
6 bln Tune up

Harian Sirine
Oli mesin
Ban
Sein dan Lampu
Lampu rotary
Rem
Klakson
Dongkrak
Kunci roda

Harian Tabung oksigen lengkap


Gantungan infus
Tas P3K

PELAKSANA :

KETERANGAN :
1. √ Dalam kondisi bagus
X Rusak / ganti
WATAN KENDARAAN
NO. KENDARAAN :

12 13 14 15 KETERANGAN :

Anda mungkin juga menyukai