J.

DAFTAR TILIK

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah petugas mempersiapkan ruang periksa dan
peralatan tindakan imunisasi, yaitu:
a. Buku register, rekam medik, kartu imunisasi,
informed concent
b. Timbangan bayi, termometer
c. Vaccine carrier dengan cool pack dan bantalan
busa
d. Vaksin HB0 PID
e. Kapas, air hangat
f. Safety box dan tempat sampah.
2 Apakah petugas melakukan anamnesa, mengukur BB
dan suhu badan bayi, menunda jika BB bayi <2000
gram?
3 Apakah petugas memberikan konseling tentang
manfaat imunisasi HB0, cara penyuntikan,
kemungkinan reaksi/ efek samping setelah
penyuntikan dan cara mengatasi, menyampaikan
tanggal imunisasi berikutnya?
4 Apakah petugas mempersilakan keluarga untuk
mengisi lembar Informed Concent?
5 Apakah petugas memposisikan bayi dengan nyaman.
6 Apakah petugas memakai handsrub
7 Apakah petugas menyiapkan vaksin
a. Mengeluarkan PID dari kemasan.
b. Mendorong dan tekan dengan cepat penutup
jarum ke dalam port.
c. Jarak antara penutup jarum dan port akan
hilang dan terasa ada klik.
8 Apakah petugas melakukan pembersihan pada lokasi
penyuntikan, paha anterolateral kanan dengan kapas
air hangat?
9 Apakah petugas melakukan imunisasi HB0 sebagai
berikut :
a. Mengeluarkan penutup jarum?
b. Memegang PID HB0 pada port dengan tangan
kanan, dan tangan kiri memegang lokasi
penyuntikan seperti mencubit?
c. Menyuntikkan jarum ke lokasi penyuntikan
secara intra muskular dengan posisi jarum 90
derajat dari permukaan kulit?
d. Menekan reservoir (gelembung vaksin) untuk
mengeluarkan vaksin?
e. Sesudah reservoir kempes, menarik PID keluar
dan langsung memasukkan PID ke dalam safety
box?
f. Menekan lokasi bekas suntikan dengan kapas
baru? Tidak memijat-mijat daerah bekas
suntikan dan jika terjadi perdarahan menekan
kapas hingga darah berhenti? Kapas dibuang di

1/2
 sampah medis?
10 Apakah petugas membereskan alat?
11 Apakah petugas mencatat dan mendokumentasikan
hasil pelayanan?
JUMLAH

CR = Jumlah YA X100 %
Jumlah YA +TIDAK

Cr dikatakan baik jika hasilnya > 80%

Manyaran, ……………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

2/2