DATA PERORANGAN PEGAWAI

PUSKESMAS :
1. NAMA : .......................................................................................................
2. NIP : .......................................................................................................
3. JENIS KELAMIN : .......................................................................................................
4. TEMPAT TGL LAHIR : .......................................................................................................
5. AGAMA : .......................................................................................................
6. PANGKAT / GOL/ TMT : .......................................................................................................
7. MASA KERJA GOL / SELURUH : .......................................................................................................
8. JABATAN / TMT : .......................................................................................................
9. TMT KGB TERAKHIR : .......................................................................................................
10. TEMPAT PENDIDIKAN / TAHUN
a. SD : .......................................................................................................
b. SLTP : .......................................................................................................
c. SLTA : .......................................................................................................
SARMUD ( D3 ) : .......................................................................................................
d. SARJANA ( S1 ) : .......................................................................................................
e. PASCA SARJANA : .......................................................................................................
11. PENDIDIKAN & LATIHAN
a. Fungsional / tahun : .......................................................................................................
b. Struktural / tahun : .......................................................................................................
12. TMT CAPEG : .......................................................................................................
13. NO . KARPEG : .......................................................................................................
14. NO. KARIS / KARSU : .......................................................................................................
15. NAMA SUAMI / ISTRI : .......................................................................................................
16. TEMPAT.TGL LAHIR : .......................................................................................................
17. TGL PERKAWINAN : .......................................................................................................
18. PEKERJAAN : .......................................................................................................
19. PENDIDIKAN : .......................................................................................................
20. ALAMAT RUMAH & TELPN
21. NAMA ANAK Tempat.tgl. lahir Pendidikan
1. .................... ........................ ..........................
2. .................... ........................ ..........................
3. .................... ........................ ..........................

Sidoarjo,