DRAFT

For Discussion Purposes Only

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR : …../……………../2019

Pada hari ini, tanggal .................. (…..) bulan ……. (….) tahun Dua ribu sembilan belas
(2019) dibuat dan ditandatangani Surat Perjanjian Kerja Sama (“Perjanjian’)

Nama Perusahaan : PT Jaya Jagat Raya

Alamat : Jl. Tambak Rejo No. 36, Tambak Rejo, Waru, Sidoarjo
Telp. (031) 8687885, Fax (031) 868 7886
Diwakili oleh : ………………………
Jabatan : ………………………
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PT Jaya Jagat Raya berkedudukan di Sidoarjo
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

DENGAN

Nama Perusahaan : Klinik rawat inap dan klinik bersalin “Afifa”

Alamat : Ds. Simogirang RT 1 RW 2 Prambon - Sidoarjo
Telp (031) 999892548
Diwakili oleh : Marinda Feni W, SST
Jabatan : Direktur Klinik
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Marinda Feni W, SST yang untuk selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Masing-masing pihak mengutarakan sebagai berikut :

I. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan berbadan hukum dibidang pengelolaan limbah
B3 (kegiatan pengangkutan, pemusnahan/pemanfaatan/pengolahan limbah B3) sesuai
dengan izin yang dimiliki, diantaranya sebagai berikut :

Surat Perjanjian Jasa

1
Paraf
PIHAK I
PIHAK II
 DRAFT
For Discussion Purposes Only

a. Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor : 188/1201/404.1.3.2/2015 tentang Izin Lingkungan

Atas Kegiatan Pengumpulan Limbah B3 Oleh PT. Jaya Jagat Raya tanggal 17
Desember 2015
b. Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor : 188/733/404.1.3.2/2016,tanggal 20 Juni 2016
tentang Pemberian Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun Untuk
Kegiatan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun.
c. Surat Keputusan Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor :
S.981/VPLB3/PPLB3/PLB.3/10/2017 dan S.522/VPLB3/PPLB3/PLB.3/5/2018
tentang Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
d. Keputusan Direktorat Jenderal Perhubungan Darat Nomor :
SK.5120/AJ.309/DJPD/2017/350151016BB tanggal 23 Oktober 2017 dan
SK.00210/AJ.309/1/DJPD/2018 tanggal 30 Mei 2018 (Kartu Pengawasan) tentang
Pelaksanaan Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang Khusus Untuk Mengangkut
Barang Berbahaya.

II. PIHAK KEDUA adalah lembaga/usaha berbadan hukum yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan dimana dari kegiatannya menghasilkan limbah B3 yang wajib
dikelola sesuai persyaratan Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia.

Untuk selanjutnya kedua belah pihak melakukan perjanjian kerjasama pengangkutan dan
pemusnahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) berupa (sesuai penawaran) yang
diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Surat Perjanjian Jasa

2
Paraf
PIHAK I
PIHAK II
 DRAFT
For Discussion Purposes Only

Pasal 1
DEFINISI
Syarat-syarat yang digunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti atau arti tambahan sebagai
berikut :
1.1 “Perjanjian” adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam
halaman penandatanganan, syarat-syarat umum, syarat-syarat khusus, lampiran-
lampiran dan (jika ada) Addendum yang kesemuanya merupakan kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan perjanjian ini.
1.2 “Perhitungan biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa.
1.3 “Jasa” adalah jasa-jasa pengangkutan dan pemusnahan limbah B3 medis yang
diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebagaimana disebutkan dalam Pasal
2 Perjanjian ini.
1.4 “Fasilitas” berarti fasilitas transportasi, penyimpanan dan pengelolaan yang dimiliki,
dioperasikan, dan diizinkan untuk menerima bahan-bahan limbah berdasarkan undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
1.5 “Transportasi” berarti truk-truk dan/atau kendaraan-kendaraan lainnya yang dimiliki
oleh PIHAK PERTAMA yang mempunyai izin pengangkutan limbah B3 medis dari
pejabat terkait.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA yang menerima penunjukan ini untuk
mengangkut limbah B3 dengan truck/kendaraan yang dimiliki atau dikuasai secara sah oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
LINGKUP DAN URAIAN PEKERJAAN
3.1 Pengangkutan limbah B3 dengan truck/kendaraan tersebut dilaksanakan sebaik-baiknya
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan jadwal pesanan dari PIHAK KEDUA.
Surat Perjanjian Jasa
3
Paraf
PIHAK I
PIHAK II
 DRAFT
For Discussion Purposes Only

3.2 Jumlah limbah B3 yang diangkut dan diterima PIHAK PERTAMA bisa berubah-ubah
setiap waktu tergantung dari keadaan aktual di PIHAK KEDUA.
3.3 PIHAK PERTAMA harus menerbitkan manifest dan memberikan copynya kepada
PIHAK KEDUA untuk pengangkutan LIMBAH B3.
3.4 PIHAK PERTAMA akan menerbitkan sertifikat limbah B3 (Certificate Hazardous
Waste) dan berita acara penerimaan limbah B3 penerimaan limbah kepada PIHAK
KEDUA untuk setiap bulannya berdasarkan jumlah dan jenis limbah B3 yang masuk
pada PIHAK PERTAMA.
3.5 PIHAK PERTAMA bertanggung jawab secara penuh jenis limbah B3 yang diangkut
dari PIHAK KEDUA setelah keluar dari pintu gerbang lokasi / kawasan PIHAK
KEDUA sampai tempat pengelolaan atau pemusnahan limbah B3.
3.6 PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara penuh atas limbah B3 yang berada di lokasi
/ kawasan PIHAK KEDUA.
3.7 PIHAK PERTAMA melakukan pengambilan limbah B3 pada PIHAK KEDUA minimal
2 (dua) hari setelah PIHAK PERTAMA menerima order dari PIHAK KEDUA.

3.8 Minimal quantity order pengangkutan .... kg(sesuai penawaran), apabila jumlah limbah
kurang dari .... kg(sesuai penawaran), maka ditagihkan sebesar ....kg(sesuai
penawaran).

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
4.1 PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan jenis limbah B3 sesuai dengan perjanjian
yang telah disepakati kepada PIHAK PERTAMA untuk dikelola atau dimusnahkan di
lokasi Pengolah yang telah ada kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
4.2 PIHAK PERTAMA berkewajiban menerima jenis limbah B3 dari PIHAK KEDUA.
4.3 PIHAK PERTAMA menjamin semua surat legalitas yang dimiliki sesuai dengan
sebenarnya sesuai dengan ijin yang dikeluarkan oleh Kementerian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan Republik Indonesia.
Surat Perjanjian Jasa
4
Paraf
PIHAK I
PIHAK II
 DRAFT
For Discussion Purposes Only

4.4 PIHAK PERTAMA harus menjamin “General safety Regulation” di PIHAK KEDUA
pada saat truck/kendaraan tersebut memasuki tempat penyimpanan sementara limbah
B3 PIHAK KEDUA

Pasal 5
PEMBAYARAN BIAYA-BIAYA
5.1 Kedua belah pihak setuju bahwa biaya pengelolaan limbah B3 (pengangkutan dan
pemusnahan) dalam bentuk penawaran harga yang telah disetujui bersama.
5.2 Biaya jasa belum termasuk PPN 10%, penagihan yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA adalah biaya jasa + PPN 10%.
5.3 PIHAK KEDUA wajib melakukan penyetoran PPh Pasal 23 ke Kas Negara atas PPh
pasal 23 yang dipotong dari PIHAK PERTAMA sebesar 2% dan diberikan bukti potong
PPh pasal 23 tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
5.4 Penagihan akan dilakukan setiap bulan jangka waktu pembayaran maksimal 14 hari
kalender setelah PIHAK KEDUA menerima Invoice Asli.
5.5 Keterlambatan pembayaran tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
lebih dari 15 hari sejak jatuh tempo, maka PIHAK PERTAMA berhak menunda
pengangkutan Limbah B3 hingga terpenuhinya kewajiban PIHAK KEDUA.
5.6 Pembayaran penagihan ditransfer melalui Bank Jatim Cab. Juanda Nomor Rekening :
0571-0030-91 atau Bank CIMB Niaga Cab. Wadung Asri Nomor Rekening : 8001-
3937-1700 atas nama PT. Jaya Jagat Raya.
5.7 Masing-masing pihak setuju untuk meninjau kembali tarif yang telah disepakati apabila
terjadi perubahan situasi ekonomi dan moneter yang ada kaitannya langsung dengan
masalah angkutan dan pengolahan limbah B3 tersebut.

Surat Perjanjian Jasa

5
Paraf
PIHAK I
PIHAK II
 DRAFT
For Discussion Purposes Only

Pasal 6
JANGKA WAKTU
Jangka waktu perjanjian kerjasama ini adalah 1 (satu) tahun lamanya (“masa berlaku”),
dimulai sejak tanggal penandatanganan perjanjian kerjasama ini sampai dengan ……….2020,
kecuali diakhiri oleh salah satu pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya. Dan untuk perpanjangan akan dievaluasi PIHAK PERTAMA setelah
menerima surat permohonan perpanjangan dari PIHAK KEDUA sehingga membutuhkan
kontrak kerja yang baru yang disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 7
PERNYATAAN DAN JAMINAN
7.1 PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :
7.1.1 PIHAK PERTAMA bergerak dalam usaha pelaksanaan jasa pengangkutan
limbah B3 yang ada kerjasama dengan Pihak Pengolah Pemusnahan Limbah B3
menggunakan incinerator atau dengan tehnologi lainnya yang sesuai dengan tata
cara pengolahan limbah B3 dan peraturan perundangan yang berlaku.
7.1.2 PIHAK PERTAMA akan melaksanakan jasa pengangkutan limbah B3 dari
PIHAK KEDUA dengan cara yang aman dan layak kerja dan sesuai dengan
semua undang-undang, keputusan-keputusan, perintah-perintah, ketetapan-
ketetapan, peraturan-peraturan yang berlaku.
7.1.3 PIHAK KEDUA akan dibebaskan dari segala tuntutan hukum apabila PIHAK
PERTAMA menyalahi peraturan perundangan yang berlaku setelah limbah
diterima PIHAK PERTAMA dan keluar dari lokasi PIHAK KEDUA.
7.2 PIHAK KEDUA menyatakan dan menjamin bahwa :
7.2.1 PIHAK KEDUA tidak akan melakukan pembuangan limbah atau kegiatan-
kegiatan yang dapat menimbulkan pencemaran terhadap lingkungan dan PIHAK
PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan hukum apapun bilamana PIHAK
KEDUA membuang limbah dan tidak menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA.
Surat Perjanjian Jasa
6
Paraf
PIHAK I
PIHAK II
 DRAFT
For Discussion Purposes Only

7.2.2 PIHAK PERTAMA akan dibebaskan dari segala tuntutan hukum selama belum
terjadi peralihan kepemilikan limbah dari PIHAK KEDUA yang dimaksud yang
dibuktikan dalam surat serah terima limbah yang ditandatangani kedua belah
PIHAK.
7.2.3 PIHAK KEDUA tidak berada dalam hambatan hukum yang melarang
pengalihan kepemilikan limbah bahan berbahaya dan beracun kepada PIHAK
PERTAMA.
7.2.4 PIHAK KEDUA harus mentaati semua undang-undang, keputusan-keputusan,
perintah-perintah, ketetapan-ketetapan yang berlaku.

Pasal 8
KERAHASIAAN
Perjanjian Jasa ini menciptakan suatu hubungan rahasia antara PIHAK PERTAMA dengan
PIHAK KEDUA berkenaan dengan masalah pokoknya, hubungan mana akan berlangsung
terus melampaui masa berlakunya Perjanjian Jasa ini.

Pasal 9
KEADAAN DARURAT
9.1 Keadaan Kahar adalah setiap sebab yang berada diluar batas kekuasaan para pihak,
yang mereka tidak dapat diramalkan dan menjaga terhadapnya, termasuk tetapi tidak
terbatas pada perang (dinyatakan atau tidak dinyatakan), permusuhan, pembatasan dari
penguasa atau pemberontak, gangguan sipil, pemogokan, wabah penyakit, kecelakaan,
kebakaran, banjir, angin ribut, atau disebabkan suatu kodrat Tuhan atau disebabkan oleh
undang-undang dan peraturan-peraturan atau disebabkan tindakan pemerintah yang
diluar batas kekuasaan para pihak yang bersangkutan.
9.2 Dalam hal terjadinya keadaan darurat, para pihak dapat memberhentikan sementara
perjanjian jasa ini untuk waktu 1 (satu) bulan lamanya, setelah masa pemberhentian
sementara tersebut bahwa kewajiban tertunda akan dilanjutkan oleh para pihak.

Surat Perjanjian Jasa

7
Paraf
PIHAK I
PIHAK II
 DRAFT
For Discussion Purposes Only

Pasal 10
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian jasa ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dengan
pemberitahuan 30 (Tiga Puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian jasa ini tidak mengakibatkan adanya pelepasan
tanggung jawab para pihak yang masih tertunda.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan Perjanjian Jasa ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus diselesaikan
pada tingkat akhir oleh pengadilan wilayah hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian kerjasama ini dibuat pada tanggal yang tertulis diatas oleh para wakil yang
berwenang dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT JAYA JAGAT RAYA Klinik “ AFIFA”

………………………... Marinda Feni W, SST

……………………. ………………….

Surat Perjanjian Jasa

8
Paraf
PIHAK I
PIHAK II
 DRAFT
For Discussion Purposes Only

LAMPIRAN
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENYELENGGARAAN PENGANGKUTAN
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
PT JAYA JAGAT RAYA
Dengan
……………………………………………………..

Masing-masing pihak mengutarakan sebagai berikut :

Merujuk pada pasal 5 ayat 1 Surat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan (pengangkutan dan
pemusnahan) Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3) antara PT Jaya Jagat Raya dengan
…………………………………….. Nomor : ……/……………../2019 tanggal ……… 2019
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk biaya jasa dan ketentuan
sebagai berikut :

Jenis jasa Jenis limbah Satuan Biaya jasa

Pengolahan / (Sesuai penawaran) Kg (Sesuai Penawaran)
Pemanfaatan / Kg (Sesuai Penawaran)
Pemusnahan Limbah
B3

Sudah termasuk pengangkutan limbah B3

Keterangan :
1. Biaya jasa pengelolaan belum termasuk PPN 10%.
2. Jadwal pengangkutan by order/regular.
3. Minimal quantity order (Sesuai Penawaran) kg.
4. Pembatalan pengangkutan sedangkan truk telah dilokasi akan dikenakan charge sesuai
minimal quantity order dikalikan biaya jasa per kg.

Lampiran ini dibuat dalam rangkap dua (2), telah dipahami dan disetujui oleh semua pihak
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani diatas materai yang cukup
pada hari dan tanggal tersebut diatas dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Perjanjian Kerjasama Pengangkutan Dan Pemusnahan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun (B3).

Surat Perjanjian Jasa

9
Paraf
PIHAK I PIHAK
II